
Se hace lugar al reintegro de los gastos que el padre del paciente debió abonar en concepto de servicios de asistencia médica y rehabilitación a causa del consumo de sustancias psicoactivas.
Voces: OBRAS SOCIALES - ASISTENCIA MÉDICA - PACIENTE -
GASTOS DE INTERNACIÓN - TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN - DROGADEPENDENCIA
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y
Comercial Federal
Sala/Juzgado: II
Fecha: 22-mar-2013
Sumario:
1.-Corresponde modificar la sentencia apelada y hacer lugar
al reintegro de los gastos que el padre del paciente debió abonar en concepto
de servicios de asistencia médica y rehabilitación a causa del consumo de
sustancias psicoactivas, que exigía necesariamente la internación y tratamiento
intensivo bajo el 'régimen de internación en comunidad terapéutica cerrada',
toda vez que el tratamiento bajo dicho régimen constituye una modalidad que se
encuentra contemplada en el 'Programa Terapéutico Básico' de prestación obligatoria
para el tratamiento de la drogadicción.
Fallo:
Buenos Aires, 22 de marzo de 2013.-
VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por el
actor a fs. 54/55 contra la sentencia de fs. 213/216 vta.; y
CONSIDERANDO:
I.- Que el señor M. G. P., en su calidad de beneficiario,
promovió la presente acción contra la obra social arriba mencionada a fin de
que se procediera a la inmediata cobertura del tratamiento terapéutico,
internación y rehabilitación que se le indicara en virtud de la dolencia que
padece (confr. escrito de inicio-). Expuso que se encuentra afectado por una
grave psicodependencia al consumo de estupefacientes por lo que debió ser
internado de forma urgente a efectos de proceder a su desintoxicación y posterior
rehabilitación.
Ello así, S. D. P., padre de aquél, mediante la misma acción
solicitó también que O.S.E.C.A.C. le reintegrara el importe de las sumas que,
en orden al incumplimiento de la prestación, debió abonar a la "Fundación
San Camilo" y a la "Clínica Flores" en concepto de servicios de
asistencia médica y rehabilitación que fueron brindados a su hijo.
Resistida la pretensión por la emplazada, el fallo de fs.
213/216 vta., dado el alta que se le diera al joven Mariano Gabriel por parte
de la Clínica San Camilo -gracias a su mejoría experimentada (confr.
instrumento de fs. 198), declaró abstracta la cuestión vinculada al fondo del
asunto, es decir, al reclamo por la falta de asistencia y cobertura, imponiendo
las costas en el orden causado. Asimismo, con relación al reintegro de los
gastos reclamados en concepto de internación y rehabilitación, éste fue
desestimado con costas por el "a quo".
Ambos actores apelaron éste último aspecto de la decisión,
afirmando que la sentencia devino en tal sentido arbitraria e injusta, alegando
en concreto que:a) resulta equivocado el encuadre jurídico de la relación que
efectúa el "a quo" como si fuera sólo de derecho común, por cuanto
entre el afiliado y la Obra Social accionada existe también una relación que se
basa en normas de derecho de la seguridad social, reguladas por las leyes
23.660 y 23.661 y demás resoluciones concordantes dictadas por la autoridad
competente; b) el Magistrado efectuó una errónea inversión de la carga
probatoria al poner a cargo de los accionantes la demostración de que la Obra
Social no había ofrecido correctamente el servicio de salud, o bien, de haber
sucedido así, el rechazo del ofrecimiento por parte suya; c) corresponde el
reintegro de gastos -total o parcial, de acuerdo con los montos que fije el
nomenclador- toda vez que dichas erogaciones fueron necesarias y lucen
acreditadas con las facturas correspondientes; y d) resulta injusta la
imposición de costas impuesta en la sentencia.
II.- Que a fin de resolver la presente contienda cabe
precisar que nunca estuvo en discusión que M. G. P. es afiliado a O.S.E.C.A.C.
y que padece adicción a sustancias psicoactivas, en cambio, lo que se debe
juzgar en primer término es si fue o no justificada la decisión de trasladar al
paciente a la Clínica Flores S.A. y luego llevar a cabo la internación en la
Fundación San Camilo, pues ello definirá el tema del progreso o rechazo del
pedido de reintegro de los gastos generados en consecuencia.
III.- De acuerdo con las constancias que surgen de autos, en
lo que aquí interesa, el joven tuvo una primera etapa de atención por abuso de
sustancias psicoactivas en la Clínica Colegiales, prestadora de O.S.E.C.A.C.
con fecha 2 de diciembre de 2008, donde ingresó registrando diversas lesiones
físicas y psíquicas. En esa oportunidad fue asistido por la médica psiquiatra
Dra.María Florencia UVA, quien luego de proponerle un programa ambulatorio en
respuesta al agudo cuadro que presentaba le indicó continuar con el tratamiento
en SESAM (Aurus Salud S.A., prestador de salud mental de O.S.E.C.A.C.) hasta el
alta clínica (confr. fs. 22). Como dicha decisión no fue compartida por los
progenitores del joven, en función del desorden psicofísico que a su entender
presentaba su hijo, decidieron derivarlo a la Clínica Flores S.A., donde
recibió medicación psicofarmacológica y psicoterapia hasta el día 17 de
diciembre de aquel año. Atento la existencia de riesgo en la integridad física
para sí y para terceros, dado la situación de consumo que presentaba el joven
P., el Dr. Elías FISHKEL -médico psiquiatra a cargo de su internación- aconsejó
derivarlo a una comunidad terapéutica a puertas cerradas, indicación que se
hace habitualmente en aquellos pacientes que carecen de conciencia de
enfermedad y es para disminuir los riesgos de recaída, por lo que indicó su
traslado a la Fundación Programa San Camilo (confr. constancias de fs. 18 y fs.
112). Al exponer su testimonio en fs. 112 -el cual no fue cuestionado por las
partes-, el Dr. FISHKEL afirmó que, unos días previos a su internación,
"presentó un episodio convulsivo a consecuencia del consumo que le generó
lesiones cortantes en cuero cabelludo por lo cual el paciente es derivado a un
sanatorio clínico desde donde lo envían a tratamiento psiquiátrico en Clínica
Flores"... "En el momento de su ingreso el paciente no presentaba
conciencia de enfermedad ni deseos de realizar tratamiento específico para sus
adicciones" (confr. fs. 112).
En la Clínica Flores, M. G. P. hizo un tratamiento de
diciembre de 2008 a abril de 2010, bajo un "RÉGIMEN de INTERNACIÓN en
COMUNIDAD TERAPÉUTICA CERRADA" y que culminó con éxito todas las etapas
del tratamiento, logrando su reinserción familiar y social (confr. fs. 6 y
fs.200).
IV.- Es útil destacar que el tratamiento bajo dicho régimen
constituye una modalidad que se encuentra contemplada en el Programa
Terapéutico Básico de prestación obligatoria para el tratamiento de la
drogadicción, que obliga a las obras sociales y también a las empresas de
medicina privada (art. 2 de la Resolución Conjunta 362/97 y 154/97 del
Ministerio de Salud y Acción Social y de la Secretaría de Programación para la
Prevención de la Drogadicción y la lucha contra el Narcotráfico).
Asimismo, la Ley Nº 26.657 de Derecho a la Protección de la
Salud Mental, en su artículo 4° se establece que las personas que sufren
adicciones tienen todos los derechos y garantías que la ley establece en su
relación con los servicios de salud.
Dicho precepto legal, refleja la función social que
satisface aquélla modalidad dentro de las opciones de rehabilitación de las
adicciones. Ello es así, desde que las adicciones son susceptibles de poner en
grave riesgo la vida humana y, por lo tanto, los tratamientos para prevenir,
controlar y rehabilitar a las personas enfermas gozan de la tutela que proviene
de la Constitución Nacional.
V.- Sobre esa base, recuérdese que toda persona tiene
derecho a que su salud sea preservada por medidas sanitarias y sociales que
comprendan acciones positivas consistentes en la asistencia médica y
farmacológica necesaria, en el nivel que permitan los recursos públicos y los
de la comunidad (art. XI de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes
del Hombre; artículo 12 inciso 1 y 2, ap. 'd', del Pacto Internacional de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales, instrumentos ambos que gozan de
jerarquía constitucional según el art.75, inciso 22, de la Constitución
Nacional). Ello significa que las autoridades públicas del Estado nacional, de
los estados provinciales y de las jurisdicciones locales, como así también los
agentes de salud, tanto las obras sociales como las entidades de medicina
prepara, deben crear condiciones para asegurar a todos la asistencia médica y
el tratamiento de enfermedades, incluyendo la prevención (doctrina de Fallos
321: 1684 ; 323: 3229 , entre otros).
En este contexto, cabe destacar que la Ley Nº 24.754 (1996)
extendió a las empresas y entidades que prestan medicina prepaga la obligación
de cubrir como mínimo en sus planes, las mismas prestaciones obligatorias
dispuestas para las obras sociales conforme a las leyes 23.660, 23.661 y 24.455
y sus respectivas reglamentaciones. Ello significa que la voluntad del
legislador -que debe ser respetada en los planes de adhesión voluntaria que
estas entidades ofrezcan a sus afiliados- consiste en que estos agentes de
salud cubran no sólo el mínimo previsto en el PMO, en las sucesivas
formulaciones que se emitan sino, también, las obligaciones que resulten de
leyes específicas, como la Ley Nº 24.901 y la Ley Nº 24.455. Esta última
dispuso la obligatoriedad de la cobertura de los tratamientos médicos,
psicológicos y farmacológicos para la lucha y prevención de enfermedades como
la drogadicción o la dependencia de estupefacientes (artículo 1°, incisos b y
c).
En autos, se demostró que M. G. P. presentó un cuadro de
intoxicación a causa del consumo de sustancias psicoactivas que exigía
necesariamente la internación y tratamiento intensivo bajo el "RÉGIMEN de
INTERNACIÓN en COMUNIDAD TERAPÉUTICA CERRADA", pues no existe en la causa
prueba alguna que demuestre fehacientemente que la forma propuesta por el
plantel médico perteneciente al Sanatorio Colegiales -prestador de
O.S.E.C.A.C.- fuera el más adecuado, por el contrario, de acuerdo con el
testimonio no cuestionado del médico psiquiatra Dr. FISHKEL que tuvo a cargo la
internación de P."la internación fue correctamente indicada y que era
necesaria en ese momento, dado que existía riesgos para sí y/o para
terceros" (confr. fs. 112). La Resolución conjunta 362/97 MS y 154/97
(B.O. 23/7/97) contempla aquella modalidad. La Resolución 201/02 del Ministerio
de Salud contempla genéricamente el tratamiento de adicciones con dos
modalidades: atención ambulatoria e internación. En caso de que el paciente
necesite por prescripción médica un tratamiento prolongado o bajo otra
modalidad, la procedencia de la cobertura nace directamente de la ley
específica 24.455 y de los derechos amparados por la Constitución Nacional.
En la causa, como antes se indicó, se ha constatado la
necesidad del joven M. G. P. de recibir rehabilitación en un ámbito terapéutico
de contención intensa, denomin ado "Comunidad Terapéutica Cerrada",
con participación de la familia e inserción en grupos socializadores durante
una jornada extensa.
Una entidad de prestaciones médicas como la demandada está
obligada por la Ley Nº 24.455 a otorgar el tratamiento médico necesario para
quienes dependan del uso de estupefacientes, ya sea mediante prestadores
propios o mediante terceros contratados o bajo el sistema de reintegros. Ante
esta realidad, los jueces deben tornar operativas las garantías dadas por el
legislador y por la Constitución Nacional y deben asegurar mediante acciones
positivas la protección de la persona enferma.
En las condiciones apuntadas, el reintegro de los gastos que
peticionan los actores en esta causa resulta procedente (arg. arts. 1068 y 1109
del Código Civil), con sujeción a las pautas que se indican a continuación.
Importando resaltar que la obra social demandada no tachó de irrazonable o
inapropiados a dichos gastos, ni aportó prueba alguna que autorice a así
considerarlos.Por consiguiente, durante la etapa de ejecución, la cobertura que
deberá afrontar la obra social será la que corresponde a la suma mensual del
arancel vigente (según Resolución 500/2004, Programa de Cobertura de
Prestaciones Médico Asistenciales) para la prestación "Internación en
Comunidad Terapéutica Residencial", con el límite de lo que hubieran
abonado los actores en caso de que aquellos fueran superiores, en orden a los
importes que surgen de las diversas facturas que obran en autos -las que no
fueron cuestionadas-.
VI.- Que en función del resultado antedicho, cabe recordar
que nuestro Código Procesal adopta como fundamento de la condena en costas al
hecho objetivo de la derrota. Al decir de Chiovenda los gastos que fueron
necesarios para lograr el reconocimiento de un derecho en un juicio, son una
disminución patrimonial de quien ha vencido y por ende ". debe(n)
reintegrarse al sujeto del derecho mismo, a fin de que éste no sufra detrimento
por causa del pleito" (conf. cita en Palacio, Lino; op. cit.; Lexis Nexis,
pág. 249).
Consecuentemente, el art. 68 del ritual establece como
principio general que la parte vencida en el juicio deberá pagar todos los
gastos de su contraria. La norma comentada autoriza al Juez a eximir total o
parcialmente de dicha responsabilidad al litigante vencido "siempre que
encontrare mérito para ello, expresándolo en su pronunciamiento bajo pena de
nulidad". Vale decir que la eximición de costas es excepcional y de
carácter restrictivo (conf. Fenochietto, Eduardo - Arazi, Roland; Código
Procesal Civil y Comercial de la Nación, Comentado y Concordado, Ed. Astrea
1993; t.I, págs. 282/283 y jurisprudencia aludida en cita 16) y sólo será
procedente cuando concurran circunstancias objetivas y fundadas, que tornan
manifiestamente injusta su imposición al perdedor en el caso particular (conf.
esta Sala, causa 2906/03 del 4.04.06; Sala 3, causa 4251/04 del 24.8.06).
Resulta, entonces, justificado que la demandada se haga
cargo de los gastos causídicos en ambas instancias generados a su contraparte a
los efectos del reconocimiento de su derecho. Por ello, SE RESUELVE: modificar
la sentencia apelada y hacer lugar al rubro pretendido con el alcance indicado,
por lo que se condena a O.S.E.C.A.C. a pagar a los actores las sumas que serán
determinadas en la etapa de ejecución, con arreglo a las pautas fijadas en este
pronunciamiento, con costas de ambas instancias a la demandada vencida (art.
68, Código Procesal).
El señor Juez de Cámara doctor Alfredo Silverio GUSMAN no
suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del R.J.N.).
Regístrese, notifíquese -al Señor Fiscal General en su
despacho- y devuélvase.
RICARDO VÍCTOR GUARINONI.
GRACIELA MEDINA.
Fuente: Microjuris
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