El IOMA deberá devolver a afiliado los montos invertidos por éste en un tratamiento

La Justicia determinó que el Instituto de Obra Médico Asistencial debía devolverle a un afiliado los montos que él mismo invirtió para su tratamiento. Esto ocurrió dado que los demandados no cumplieron con la prestación que requería el enfermo.

A la hora de recibir la cobertura de una obra social, los pacientes tienen que elegir entre la oferta de la cartilla, donde se contemplan los puntos del Programa Médico Obligatorio (PMO). Pero cuando la patología de un usuario requiere algunos tratamientos que están más allá de las propuestas de la empresa, hay que recurrir a profesionales y montos que muchas veces deben ser cubiertos por los afiliados.

Por eso, en los autos “F., M. I. c/Ministerio de Salud – IOMA s/Pretensión de restablecimiento o reconocimiento de derechos”, los integrantes de la Cámara de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo de Mar Del Plata decidieron que la obra social demandada le reintegre al actor las sumas que invirtió en su tratamiento debido a que no le brindaron la prestación cuando la necesitaba.

A pesar de que el demandante tuvo que poner dinero de su propio bolsillo, la sentencia de primera instancia resultó favorable para el Instituto de Obra Médico Asistencial (IOMA).

Los jueces aceptaron el recurso del actor al alegar que “tras una atenta lectura del escrito postulatorio, bien puede advertirse, más allá del rótulo bajo el cual el accionante haya esbozado su pretensión, que a través de ésta se persigue el dictado de un pronunciamiento jurisdiccional que, ante todo, reconozca su derecho a obtener la prestación reclamada a IOMA”.

Los magistrados consideraron desacertada la posición “asumida por el judicante de grado en cuanto, partiendo de considerar a la demanda del Sr. Fagundez como una “pretensión de reintegro”, adujo –en fin- que el dictado de un pronunciamiento al respecto no implicaría sino una intromisión en el ejercicio de competencias asignadas constitucionalmente a otro departamento del Estado”.

En su voto, el juez Roberto Mora alegó que “no puedo desconocer la especial trascendencia que, a la hora de decidir la suerte de la acción intentada, adquieren las circunstancias atinentes al mentado reclamo administrativo efectuado ante el organismo estatal y al derecho invocado por el afiliado en su sustento. Y, a partir de allí, estimo que lleva razón el apelante en su crítica hacia las afirmaciones del a quo que restan toda relevancia a sus alegaciones sobre tal tópico”.

Por este motivo, el magistrado señaló que “como bien lo ha sostenido la Corte Suprema de Justicia de la Nación, si la parte actora ha cumplido con la carga de individualizar del modo más claro y concreto posible cuál ha sido la conducta que específicamente se reputa como de ejecución irregular, entonces los jueces están en condiciones de juzgar el litigio de acuerdo a los parámetros normativos y jurisprudenciales acuñados para la responsabilidad extracontractual estatal por accionar ilícito, más allá del modo en que la accionante haya estructurado su petición”.

El camarista precisó que “es pertinente recordar que el Máximo Tribunal Federal ha establecido como recaudos de orden genérico que deben concurrir para hallar configurada la responsabilidad del Estado por conducta ilícita: que éste haya incurrido en una prestación defectuosa o anormal del servicio a su cargo, que la víctima haya sufrido un daño actual y cierto, y que medie una relación de causalidad adecuada entre la conducta estatal impugnada y el daño cuya reparación se persigue”.

El vocal también recordó que “la Corte Federal ha acuñado aquella doctrina que postula que quien contrae la obligación de prestar un servicio lo debe hacer en condiciones adecuadas para cumplir el fin en función del cual ha sido establecido, siendo responsable de los perjuicios que causare por su incumplimiento o ejecución irregular”.

“A partir de tal postulado, se ha dicho que si el servicio no funcionó, o funcionó mal o tardíamente, quedará comprometida la responsabilidad estatal frente a una situación objetiva de falta o deficiente servicio que el Estado por mandato constitucional debe garantizar”, puntualizó el miembro de la Sala.

“Es en ese contexto que, frente a los términos en que ha sido enderezada la pretensión de autos, cabe determinar si aquella conducta del Instituto de Obra Médico Asistencial que el actor califica como comportamiento administrativo ilegítimo, configuró o no un supuesto de falta de servicio que habilite a responsabilizar al ente estatal, en los términos del citado artículo 1.112 del Código Civil, por sus consecuencias dañosas”, aclaró el juez.

F., M. I. c/Ministerio de Salud IOMA s/Pretensión derestablecimiento o reconocimiento de derechos

Fuente: Diario Judicial