Partes: V. A. F. c/ OMINT s/ amparo Ley 16.986
Empresa de medicina prepaga debe cubrir la cirugía de by pass gástrico a la amparista, puesto que no logró justificar en modo alguno la posible omisión de la prestación y ello implicaría tornar ilusorio el derecho a la salud consagrado en la Constitución Nacional.
Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Mar del Plata
Fecha: 7-may-2015
Sumario:
1.-Corresponde confirmar la sentencia que admitió la acción
de amparo y obligó a la empresa de medicina prepaga a brindar cobertura de
cirugía de 'By Pass Gástrico', pues la sola omisión en la provisión de todos, o
algunos de los cuidados de salud requeridos por la amparista, tal como se
acreditó, implica un peligro serio, cierto y grave para su salud y su vida, con
decidida aptitud para violentar sus derechos constitucionales, en particular su
salud e integridad personal.
2.-Toda omisión en la cobertura de determinada prestación
médica -a la que se encuentra obligada la empresa de medicina prepaga
prestadora de servicios de salud- debe encontrarse razonablemente justificada
(Art. 28 CN.), pues de otro modo se
tornaría ilusorio el derecho consagrado en la Constitución Nacional.
3.-Necesariamente y con base en el art. 14 bis de la ley suprema, se juzga que el sistema
de Seguridad Social, y las prestaciones derivadas del mismo, deben tender hacia
la integralidad, es decir, velar por el amparo de todas las contingencias que
acechan al ser humano, entre las que se encuentran sus problemas relativos a la
salud, específicamente mediante el acceso a medidas curativas, de recuperación
y de rehabilitación de enfermedades.
Fallo:
En la ciudad de Mar del Plata, a los 07 días del mes de mayo
de dos mil quince, avocados los Sres. Jueces de la Excma. Cámara Federal de
Apelaciones de Mar del Plata al análisis de estos autos caratulados: "V.,
A. F. c/ OMINT s/ AMPARO Ley 16.986". Expediente 7011/2013, proveniente del
Juzgado Federal N° 2, Secretaría N° 1 de esta ciudad. El orden de votación es
el siguiente: Dr. Eduardo P. Jiménez, Dr. Alejandro O. Tazza, Dr. Jorge Ferro.
El Dr. Jiménez dijo:
I): Que a fs. 84/88 vta. Se presenta la requerida, apelando
la sentencia obrante a fs. 75/77 vta., en base a los agravios que seguido se
transcriben: -
Sostiene en primer término que la sentencia recurrida carece
de debida fundamentación, omitiendo aportar los fundamentos por los cuales
sostuvo la obligación de cobertura que le endilga y basándose sólo en la
alegación de precedentes jurisprudenciales, sin aplicar en forma razonada el
derecho vigente.-
Destaca que la cirugía bariátrica es un procedimiento
quirúrgico que sólo debe implementarse como "último recurso", lo que
no ha acaecido en Autos, resaltando que el Aquo no se basó en medida probatoria
ninguna para fundar su pronunciamiento-
Por otra parte, reitera que la sentencia atacada soslaya que
la amparista no cumple con los recaudos que exige la Res. 742/09.-
En consecuencia, propone que su parte no incurrió en
arbitrariedad o ilegalidad ninguna y además se agravia de la imposición de
costas a su parte, por idénticas razones.-
II): Sustanciado que fueron los agravios vertidos (ver
fs.89), y sin que ellos obtuviesen respuesta por parte de la amparista, se
dispone la elevación de los obrados a esta Alzada (ver fs.90).-
Finalmente, y sin que resten gestiones procesales pendientes
de producción en la causa, se llama a fs.98, AUTOS PARA DICTAR SENTENCIA, lo
que a la fecha se encuentra firme y consentido para los contendientes.-
III): Antes de comenzar con el desarrollo de las cuestiones
propuestas a revisión de esta Alzada he de señalar que sólo atenderé en el
presente voto aquellos, planteos que sean considerados esenciales a los fines
de la resolución del litigio. En este entendimiento, he de recordar que los
jueces no están obligados a considerar todos y cada uno de los pedidos de las
partes recurrentes, pues basta que lo hagan respecto de aquellos considerados
esenciales y decisivos para el fallo de la causa.-
En este sentido, ha sido nuestra Corte Suprema de Justicia
quien ha sentado la doctrina según la cual los jueces no están obligados a
ponderar una por una y exhaustivamente todas las pruebas agregadas a la causa
sino sólo aquellas estimadas conducentes para fundar sus conclusiones, ni a
analizar todas las cuestiones y argumentos utilizados que a su juicio no sean
decisivos (ver LL 144 p. 611, 27.641-S; LL 145 p. 346; LL 148 p. 692, 29.625-S;
Fallos 296:445; 297:333 entre otros).-
Dicho lo que antecede, cabe señalar ahora que - discrepando
con lo sostenido por la recurrente - he de avalar el buen obrar del magistrado
de grado, en tanto ha fundamentado debidamente su fallo, con referencias
específicas al testimonio prestado en Autos por el médico tratante de la
amparista, quien justificó con razones médicas la necesidad de efectuar el
procedimiento quirúrgico requerido en demanda por la afiliada (ver fs. 76 vta.,
al Punto III).-
Así las cosas, cabe aclarar que ante el requerimiento
administrativo efectuado por la amparista (ver fs. 7), y aún luego en ésta sede
judicial su prestadora OMINT (ver fs. 3) rechazó la cobertura solicitada, y
dispuesta luego e sentencia (cirugía de By Pass gástrico y/o gastrectomía, a
realizarse con el Dr.Felipe Fiolo y su equipo médico interdisciplinario, en el
Hospital Privado de la Comunidad al 100% de su cobertura), por entender que la
afiliada no había dado cumplimiento a las especificaciones que a tal fin impone
la Res. 742/09 del PMO.-Por este motivo, y esgrimiendo el aval médico que
oportunamente le brindó su profesional tratante (ver documental de fs. 08/33,
en particular informe médico de fs. 71 y vta.), es que la Sra. V. se ve
obligada a iniciar la presente acción de amparo contra OMINT a fin de lograr la
cobertura solicitada, lo que recién se logra con el dictado de la sentencia
ahora recurrida.-
Cabe destacar entonces, que al momento de demandar, el
requerimiento de la afiliada era insusceptible de ser reparado por otra vía, y
requirió del dictado de una sentencia de mérito para su concreción. Es evidente
que el interés jurídicamente relevante incoado al promover el amparo, persiste
aún hoy, teniendo en cuenta que no se ha dictado en Autos orden cautelar
ninguna a fin de viabilizar la pretensión de la amparista.-
Recuerdo también que en los términos del artículo 43 de la
Constitución Nacional, la acción de amparo procede contra "todo acto u
omisión de autoridades públicas o de particulares, que en forma actual o inminente,
restrinja, altere o amenace, con arbitrariedad o ilegalidad manifiesta,
derechos y garantías reconocidos por esta Constitución, un tratado o una
ley.", debiéndose recordar en éste particular contexto, que un acto se
torna arbitrario cuando, no obstante el eventual apoyo legal, produce, dentro
del marco de la ley, efectos contrarios a los previstos, violándose garantías
constitucionales (cfr. Quiroga Lavié, Humberto; "Derecho
Constitucional", Edit. Depalma, 3ra. Edic., 1993, pág.512).-
Estimo asimismo respecto del "derecho a la protección
de la salud", sobre el que se acreditó haber sido conculcado, que debe
tenerse presente que el sistema de Seguridad Social, y las prestaciones
derivadas del mismo, deben tender hacia la "integralidad", es decir,
velar por el amparo de todas las contingencias que acechan al ser humano, entre
las que se encuentran sus problemas relativos a la salud, específicamente
mediante el acceso a medidas curativas, de recuperación y de rehabilitación de
enfermedades.--
Precisamente es el artículo 14 bis de la Constitución
Nacional el que establece que "el Estado otorgará los beneficios de la
seguridad social que tendrá carácter de integral e irrenunciable". Este
principio, entonces, es el que debe guiar este decisorio, y sus excepciones
deben encontrarse razonablemente justificadas, no sólo en la normativa
aplicable, sino también frente al caso en concreto.-
De allí que su aplicación al presente implica entender que
toda omisión en la cobertura de determinada prestación médica - a la que se
encuentra obligada la empresa prestadora de servicios de salud requerida en
Autos - debe encontrarse razonablemente justificada (Art. 28 CN.), sin que ello
torne en ilusorio el derecho consagrado en el artículo 14 bis transcripto, y
como consecuencia, en arbitrario el acto u omisión impugnado.-
Con relación a las manifestaciones efectuadas por la obra
social en su expresión de agravios en cuanto a que su accionar no resulta
ilegal ni arbitrario atento que su afiliada no habría cumplimentado los
recaudos establecido en Res. 742/09, lo cierto es que el médico tratante de la
Sra. V. ha aventado con argumentos técnicos suficientes tal objeción, tal como
lo constata el magistrado actuante en 1ª Instancia al dictar sentencia (ver fs.
76 vta., ya indicada en párrafos anteriores, en referencia a la testimonial
médica de fs.71 y vta.).-
Con lo señalado, he de expresar que no resulta atendible la
defensa de OMINT, tornándose arbitraria su conducta en los términos del
artículo 43 de la CN, en cuanto la denegación o demora de la cobertura de las
prestaciones médicas quirúrgicas y de internación requeridas, dado el delicado
estado de salud de la afiliada, conspira contra la eficacia del tratamiento
indicado por el médico tratante y es causa de sufrimientos para la paciente
reclamante.-
Asimismo, es dable preguntarse si realmente, la promoviente
de Autos no pretende con su petición, una lujosa o desmesurada atención
preferente, a costa de la prestadora requerida, o si por el contrario, su
reclamo se circunscribe a un legítimo pedido de atención médica básica, acorde
a su padecimiento, plan de salud contratado y situación económica.-
Debo aclarar, entonces, que según lo interpreto y fundo, no
será atendida aquí una eventual pretensión que implique el deseo de subvenir a
las preferencias de un paciente, respecto de calidades en medicamentos,
facultativos o centros asistenciales. -
No escapa en este contexto, a la consideración del firmante,
que como una derivación del derecho a la vida, y en palabras de Morello, a la
"vida digna" (Cfr. Morello Augusto "El Derecho fundamental a la
vida digna" ED. 24/11/2000), la propia Corte Suprema de Justicia de la
Nación ha sostenido que la autoridad pública posee la obligación impostergable
de garantizar con acciones positivas, el derecho a la salud, comprendido en el
derecho a la vida, más allá de las obligaciones que pesen sobre las obras
sociales públicas o privadas y en virtud de los deberes que imponen los
tratados con jerarquía constitucional (Cfr. CSJN Autos "Campodónico de
Bevoacqua, Ana Carina c/ Ministerio de Salud y Acción Social" Octubre
24/2000, ED. 24/11/2000, con nota de Augusto Morello).--
Cabe también recordar, que como bien ha entendido en el
punto la jurisprudencia, los derechos sociales establecidos en el Art. 14
"bis" de la CN.y señalados en las declaraciones y pactos
internacionales, tienen un carácter muy diferente al de las libertades
tradicionales. Estas prerrogativas no constituyen ya para los individuos un
derecho de actuar, sino facultades de reclamar determinadas prestaciones de
parte del Estado (Cfr. CNCont.Adm. Federal Sala 4, 2/6/98 "Viceconte c/
Estado nacional" LL. 1998-F, pág. 305).-
Y entiendo además, que no se trata aquí de considerar que el
derecho a la vida, o aún el derecho a la salud del afiliado aquí involucrado
pudiesen ser considerados como "derechos naturales de la persona,
preexistentes a toda legislación positiva", sino que se encuentran expresa
o implícitamente regulados por el texto fundamental, en particular con lo
dispuesto por el Art. 33 CN. Así, expresaba Sarmiento, al fundar esa norma en
1860, que "no pudiendo enumerarse en las declaraciones previas de una
Constitución todos los derecho adquiridos por el hombre, se establecen los
principales, consignando el hecho de que aquellos no enumerados quedan siempre
vigentes y se reserva al pueblo" (Cfr. De mi autoría "Los Derechos
Implícitos de la tercera generación: una nueva categoría expansiva en materia
de Derechos Humanos" en "ED" del 6/5/1996, pág. 2 y ss.), pero
también por lo dispuesto en el Art. 75 inciso 22 CN.-
Bien ha señalado en este sentido nuestra Corte Suprema de
Justicia de la Nación, que "(-) no puede aceptarse que por sobre los
derechos delos habitantes de la Nación que reconoce expresamente la
Constitución, puedan prevalecer derechos supuestamente naturales, pues ello
implicaría dejar librada la aplicación de la Constitución, no ya siquiera a
restricciones impuestas por el Congreso, sino a la primacía de las ideas de los
jueces sobre normas de la Ley Fundamental" (Cfr. CSJN, Autos "Servini
de Cubría" del 8/9/1992, "LL" 1992-E, pág. 1149 y ss., en voto
del Dr. Augusto Belluscio).-
Rescato también que en el fallo en cuestión, se rechazó que
pudiera propugnarse constitucionalmente que existan disposiciones en el sistema
constitucional, "per se" prevalentes sobre otras (Cfr.CSJN Fallos
300:1080; 301:460; 304:794; 307:518), señalándose en éste sentido, que
"(-) sería absurdo entender que los constituyentes enunciaran una serie de
derechos entre los cuales hubiese una escala de valores, de tal modo que unos
prevaleciesen sobre otros, anulándolos. Por el contrario, es en la coordinación
donde debe hallarse el verdadero criterio hermenéutico, de manera que todos
subsistan en armónica coherencia (Cfr. CSJN Fallos 259:403; 272:231; 308:789,
el resaltado me pertenece).-
Aun así, y con respecto al pedido que motivó la acción de
Autos, de cirugía de "By Pass Gástrico", cabe destacar que la sóla
omisión en la provisión de todos, o algunos de los cuidados de salud requeridos
por la amparista - lo que ha sido acreditado en Autos -, implica un peligro
serio, cierto y grave para su salud y su vida, con decidida aptitud para
violentar sus derechos constitucionales, en particular su salud e integridad
personal, frente a lo que considero, que ha sido la presente una herramienta de
tutela inmediata y urgente idónea para revertir en debido tiempo y forma, en
caso de corresponder, la conducta denunciada.-
Creo sinceramente que es realmente el informe efectuado,
enfatizado en la pieza de apelación y no el pedido de la impetrante de Autos el
que deviene en apreciaciones formales incompatibles con la realidad social y
estado de salud de la amparista que en este caso clama por su debida cobertura
asistencial.-
IV): En lo referente a la imposición de costas, es que entiendo
no cabe apararse en éste caso de la regla general, que consagra el principio
objetivo de la derrota, excepcionando al mismo "(-) sólo cuando el motivo
que provoca el proceso constitucional resulta abstracto al tiempo de evacuar el
informe" (Cfr. Gozaíni, Osvaldo "Derecho Procesal
Constitucional/Amparo" Edit. Rubinzall- Culzoni, pág 507), ni
circunstancias especiales que ameriten tal dispensa.-
Por lo antes dicho, con fundamento en la legislación,
jurisprudencia y doctrina indicadas, propongo al acuerdo: I) CONFIRMAR la
sentencia dictada por el juez de grado a fs.75/77 vta., en todo y cuanto fue
objeto de apelación y recurso, II) Con imposición de costas de ambas instancias
a la requerida recurrente (Art. 14 de la Ley 16.986).
Tal, el sentido de mi voto.-
El Dr. Tazza dijo:
Adhiero a la solución del caso que propone el Dr. Jiménez
por compartir los fundamentos expresados en su voto.
El Dr. Ferro dijo:
Sentado lo anterior, se impone considerar que en la presente
causa se encuentran en juego los derechos de la persona, entre ellos el derecho
a la vida y, en consecuencia, el derecho a la salud (art. 33 de la Constitución
Nacional), reconocidos en documentos internacionales ratificados por nuestro
país (art. 75 inc. 22 de la Constitución Nacional y Declaración Americana de
los Derechos y Deberes del Hombre, arts. I; XI; Declaración Universal de
Derechos Humanos, arts. 3 y 25.1; Convención Americana de Derechos Humanos,
arts. 4, 5, 29.c; Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales, arts. 12.1 y d; Pacto Internacional de Derechos Civiles y
Políticos, art. 6 y Convención sobre la Eliminación de todas las formas de
Discriminación contra la Mujer, arts. 11 e y f).
Que teniendo en cuenta los exiguos tiempos que impone este
proceso en razón de su naturaleza y siendo que los planteos de las partes
suscitan el examen de cuestiones sustancialmente análogas a las resueltas por
este Tribunal en autos: "Regine, Laura Mercedes c/ DIBA s/amparo",
expediente nro. 12.794, sentencia del 9 de mayo de 2011, registrada al T. CXXII
F. 17.053, he de compartir los fundamentos y la solución propuesta por quienes
me preceden en orden de votación.
Tal es mi voto.
Mar del Plata, 07 de mayo de 2015.
VISTOS:
Estos autos caratulados: "V., A. F. c/ OMINT s/ AMPARO
Ley 16.986". Expediente 7011/2013, proveniente del Juzgado Federal N° 2,
Secretaría N° 1 de esta ciudad y lo que surge del Acuerdo que antecede
SE RESUELVE:
I) Confirmar la sentencia dictada por el Juez de grado a fs.
75/77 vta., en todo y cuanto fue objeto de apelación y recurso, con costas de
ambas instancias a la requerida recurrente (Art. 14 de la Ley 16.986).
II) En cuanto a la petición efectuada por la parte actora a
fs. 99, no siendo ésta la vía idónea para atacar el efecto del recurso
concedido, no ha lugar a lo solicitado y estese a lo resuelto en el día de la
fecha.-
REGISTRESE. NOTIFIQUESE. DEVUELVASE.
Fuente: Microjuris
Ley: 8956 - Provincia de Mendoza
