Empresa de medicina prepaga deberá brindar cobertura integral de medicamentos a afiliada

Partes: G. B. c/ Galeno Argentina S.A. s/ amparo

Se ordena a la empresa de medicina prepaga la cobertura de ciertos medicamentos al 100% a una afiliada que adolece de una patología de larga data que ponen en evidencia un precario estado de salud, agravado por su condición de obesa mórbida, no deambulante.

Voces: OBESIDAD - MEDICINA PREPAGA - AFILIADOS - OBRAS SOCIALES - PACTO INTERNACIONAL DE DERECHOS ECONÓMICOS, SOCIALES Y CULTURALES - TRATADOS INTERNACIONALES - DERECHOS Y GARANTIAS CONSTITUCIONALES - DERECHO A LA SALUD - AMPARO

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial

Sala/Juzgado: F

Fecha: 15-mar-2013

Sumario:

1.-La petición cautelar constituye una actividad preventiva que, enmarcada en una objetiva posibilidad de frustración, riesgo o estado de peligro, a partir de la base de un razonable orden de probabilidades acerca de la existencia del derecho que invoca el peticionante, anticipa los efectos de la decisión de fondo, ordenando la conservación o mantenimiento del estado de cosas existente o, a veces, la innovación del mismo según sea la naturaleza de los hechos sometidos a juzgamiento.

2.-Las medidas cautelares no constituyen un fin en sí mismas sino que están ineludiblemente vinculadas con el reconocimiento de un derecho ulterior, cuyo resultado práctico aseguran preventivamente. Dicho de otro modo, nacen al servicio de una providencia definitiva, con el oficio de preparar el terreno y de aprontar los medios más aptos para su éxito.

3.-Sentadas las pautas a las que responden los pedidos precautorios, la interpretación de tales premisas conceptuales no debe desatender, en el caso, la particular actividad que desarrollan las organizadoras del sistema médico, que excede el marco puramente negocial, adquiriendo matices sociales y fuertemente humanitarios que lo impregnan, toda vez que se trata de proteger garantías constitucionales prevalecientes, como la salud, vinculada estrecha y directamente con el derecho primordial a la vida, sin el cual todos los demás carecen de virtualidad y eficacia.

4.-La Constitución Nacional garantiza el derecho a la protección a la salud y confiere jerarquía constitucional a los Tratados Internacionales (art. 42, 43  y 75 inc. 22 ) y de su lado, el art. 12  del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales reconoce que toda persona tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, debiendo destacarse que términos análogos resultan de la Declaración Universal de Derechos Humanos; y de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, en tanto reconocen el derecho a la salud (art. 25.1 y 11  respectivamente).

5.-En materia de derecho a la salud, la Corte Suprema de Justicia de la Nación tiene dicho que el derecho a la salud, máxime cuando se trata de enfermedades graves, está íntimamente relacionado con el derecho a la vida, y es el primero de la persona humana que resulta reconocido y garantizado por la Constitución Nacional, desde que el hombre es eje y centro de todo el sistema jurídico y en tanto fin en sí mismo -más allá de su carácter trascendente- su persona es inviolable y constituye un valor fundamental, con respecto a cual los restantes revisten siempre condición instrumental (doctrina de fallos 323:329, 325:292, entre otros).

6.-El derecho a la salud está íntimamente relacionado con el derecho a la vida y con el principio de autonomía personal, toda vez que el individuo gravemente enfermo no está en condiciones de optar libremente por su propio plan de vida.

7.-El derecho a la salud desde el punto de vista normativo, está reconocido en los tratadados internacionales con rango constitucional (art. 75, inc. 22) entre ellos, el art. 12 inc. c del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; inc. 1 arts. 4 y 5 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos- Pacto de San José de Costa Rica-; como así también el art. 11 de la Declaración de Americana de los Derechos y Deberes del Hombre y el art. 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos.

8.-No puede discutirse que por imperio del art. 1  de la Ley n° 24.754, las empresas o entidades que prestan servicios de medicina prepaga deben cubrir, como mínimo, las mismas prestaciones que resulten obligatorias para las obras sociales; esto es, aquellas que establezcan y actualice periódicamente la autoridad de aplicación, en ejercicio de la facultad conferida por el art. 28  de la Ley n° 23.661 y así, en tanto la actividad que asumen tiende a proteger las garantías constitucionales a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas, los entes de medicina prepaga adquieren un relevante compromiso social con sus usuarios que deben trascender las cuestiones mercantiles derivadas de su constitución como empresas y su afán de lucro.

9.-Las empresas o entidades que prestan servicios de medicina prepaga son una suerte de colaboradores del Estado en una de sus funciones primordiales: la prestación del servicio de salud y por ello, es deber de los jueces hacer operativa la garantía de la protección de la salud humana, aún ante la ausencia de reglamentación.

10.-El incumplimiento de la prescripción médica (en el caso, provisión de medicamentos) coloca en riesgo la salud y la propia vida de la afiliada, quien padece una patología que impone un tratamiento regular y sin dilaciones. Ello importa proceder del modo adelantado, para evitar consecuencias irreparables y torna procedente la medida cautelar solicitada en los términos del art. 196  CPCC, ordenándole a la empresa de medicina prepagar el suministro a la actora de los medicamentos reclamados, hasta que medie pronunciamiento final.

11.-En los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas con la salud de las personas, resulta suficiente para tener por acreditado el peligro en la demora, la incertidumbre y la preocupación que ellas generan. N.R.: Sumarios elaborados por Ricardo A. Nissen.

Fallo:

Buenos Aires, 15 de marzo de 2013.

Y Vistos:

1. La demandada apeló subsidiariamente, la resolución de fs. 95/97.

La a quo se inhibió para el conocimiento del caso (v. fs. 23/4), admitió, luego, la medida cautelar solicitada en los términos del art. 196  CPCC, ordenándole a Galeno Argentina SA el suministro a la actora de enoxaparina sódica 40 mg/0,4 ml. inyectable y la cobertura del 70% del carvedilol 6,25 mg. y el mononitrato de isosorbida 60 mg. Todo ello hasta que medie pronunciamiento final.

2. Los agravios volcados en fs. 105/111, básicamente se centran sobre el discurso que Galeno Argentina SA no tiene obligación legal o contractual para efectuar la cobertura de la prestación ordenada, ya que las medicaciones referenciadas no se encuentran contempladas en el punto 7 del Anexo I del PMOE a las cuales se les otorga un porcentaje del 100%, ni en el plan de asociación de la Sra. G.

Afirmó que, siguiendo la normativa legal vigente, sólo se encuentra obligada a otorgarle una cobertura del 40% (cfr. Anexo III de la Res. 310/04 de la Superintendencia de Seguros de Salud).

Descartó la configuración del peligro en la demora, ya que la amparista no acreditó la imposibilidad de erogar de su peculio el 60% del costo de la medicación, cuya provisión viene realizándose conforme las disposiciones en la materia.

3.a. La petición cautelar constituye una actividad preventiva que, enmarcada en una objetiva posibilidad de frustración, riesgo o estado de peligro, a partir de la base de un razonable orden de probabilidades acerca de la existencia del derecho que invoca el peticionante, anticipa los efectos de la decisión de fondo, ordenando la conservación o mantenimiento del estado de cosas existente o, a veces, la innovación del mismo según sea la naturaleza de los hechos sometidos a juzgamiento (cfr. De Lázzari, Eduardo, Medidas cautelares, Edit. Platense, 1997, T. I, p.6).

Puede afirmarse, en consonancia, que no constituyen un fin en sí mismas sino que están ineludiblemente vinculadas con el reconocimiento de un derecho ulterior, cuyo resultado práctico aseguran preventivamente. Dicho de otro modo, nacen al servicio de una providencia definitiva, con el oficio de preparar el terreno y de aprontar los medios más aptos para su éxito (conf. Calamandrei, citado por Morello-Sosa-Berizonce, Códigos Procesales en lo Civil y Comercial de la Prov. de Bs. As. y de la Nación, Ed. Abeledo Perrot, 1986, T. II-C, pág. 493).

3.b. Sentadas las pautas a las que responden los pedidos precautorios, la interpretación de tales premisas conceptuales no debe desatender, en el caso, la particular actividad que desarrollan las organizadoras del sistema médico, que excede el marco puramente negocial, adquiriendo matices sociales y fuertemente humanitarios que lo impregnan (conf. Gregorini Clusellas, "Los servicios de medicina prepaga. La extensión contractual y legal de la cobertura" LL 2005-A, p. 335).

Obsérvese que se trata de proteger garantías constitucionales prevalecientes, como la salud, vinculada estrecha y directamente con el derecho primordial a la vida, sin el cual todos los demás carecen de virtualidad y eficacia.

Es que la Constitución Nacional garantiza el derecho a la protección a la salud y confiere jerarquía constitucional a los Tratados Internacionales (art. 42, 43  y 75 inc. 22 ).

De su lado, el art. 12  del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales reconoce que toda persona tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental.

Términos análogos resultan de la Declaración Universal de Derechos Humanos; y de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, en tanto reconocen el derecho a la salud (art.25.1 y 11  respectivamente).

Conviene precisar que en materia de derecho a la salud, la Corte Suprema de Justicia de la Nación tiene dicho que "el derecho a la salud, máxime cuando se trata de enfermedades graves, está íntimamente relacionado con el derecho a la vida, y es el primero de la persona humana que resulta reconocido y garantizado por la Constitución Nacional, desde que el hombre es eje y centro de todo el sistema jurídico y en tanto fin en sí mismo -más allá de su carácter trascendente- su persona es inviolable y constituye un valor fundamental, con respecto a cual los restantes revisten siempre condición instrumental (doctrina de fallos 323:329, 325:292, entre otros). En esta línea, debe buscarse una solución que, fundada en derecho, satisfaga de la mejor manera posible la necesidad de los amparistas de poner en resguardo el derecho a la salud ("E.A.A y otro c/ Osde", Cámara Federal de Apelaciones de Mar del Plata, 02/11/2007).

En el mismo sentido, se ha sostenido que el derecho a la salud está íntimamente relacionado con el derecho a la vida y con el principio de autonomía personal, toda vez que el individuo gravemente enfermo no está en condiciones de optar libremente por su propio plan de vida. A mayor abundamiento, fue dicho también que el derecho a la salud desde el punto de vista normativo, está reconocido en los tratadados internacionales con rango constitucional (art. 75, inc. 22) entre ellos, el art. 12 inc. c del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; inc. 1 arts. 4 y 5 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos- Pacto de San José de Costa Rica-; como así también el art. 11 de la Declaración de Americana de los Derechos y Deberes del Hombre y el art. 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos (Fallos 323:1339;326:4931).

4. Emerge del plexo documental acompañado a la causa (v. epicrisis de fs. 8/15 y certificado médico de fs.17) la alegada necesidad en la provisión de la medicación solicitada por la accionante y el hecho -no cuestionado por la demandada- de que no hubiera admitido el reclamo.

Esa situación irroga a la interesada agravios de imposible reparación ulterior y amerita, más allá de la incompetencia dispuesta por el tribunal de grado -consentida por las partes- el tratamiento de las cuestiones sometidas a consideración de esta Sala.

Ahora bien, de las constancias médicas antes referenciadas, se desprende que la solicitante padece una patología de larga data (remonta al 2007, cuando tenía 79 años) que ponen en evidencia un precario estado de salud, agravado por su condición de obesa mórbida, no deambulante, de lo que se puede inferir las consecuencias lógicas que podrían derivarse de la falta de atención y discontinuidad del tratamiento prescripto por el profesional que la atiende.

En tales condiciones, habiéndose afirmado que no cuenta con los medios para costear de su peculio dicha medicación -reconociéndose integrar la nómina del PMOE mas en diverso porcentaje de cobertura al requerido- y encontrándose comprometidos derechos fundamentales de jerarquía y reconocimiento constitucional, los agravios formulados por la accionada no habrán de tener favorable recepción.

No puede discutirse que por imperio del art. 1  de la Ley n° 24.754, las empresas o entidades que prestan servicios de medicina prepaga deben cubrir, como mínimo, las mismas prestaciones que resulten obligatorias para las obras sociales; esto es, aquellas que establezcan y actualice periódicamente la autoridad de aplicación, en ejercicio de la facultad conferida por el art.28 de la Ley n° 23.661.

Así, en tanto la actividad que asumen tiende a proteger las garantías constitucionales a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas, los entes de medicina prepaga adquieren un relevante compromiso social con sus usuarios que deben trascender las cuestiones mercantiles derivadas de su constitución como empresas y su afán de lucro (doctrina de Fallos 330:3725; Fallos 328:4747, disidencia de los jueces Fayt y Maqueda; mutatis mutandi, Fallos 324:677).

Desde esta particualar concepción, podría afirmarse que son una suerte de colaboradores del Estado en una de sus funciones primordiales: la prestación del servicio de salud (cfr. Catalano, Mariana, Sobre el reparto de cargas en materia de salud pública en RCyS2008-439) y por ello, es deber de los jueces hacer operativa la garantía de la protección de la salud humana, aún ante la ausencia de reglamentación (conf. art. 31  CN, art. 21 , Ley 48, y doctrina de la Corte Suprema de Justicia desde el caso "Siri").

A partir de lo expuesto, dentro del estrecho marco cautelar en en el cual a esta Sala le corresponde expedirse, con la premura del caso y sin perjuicio de lo que eventualmente se decida en la acción de fondo, lo cierto es que los hechos puestos de manifiesto por la accionante demuestran, en concordancia con los antecedentes reseñados en los considerandos precedentes, que la medida cautelar debe ser atendida en su integridad, so pena de generar un daño irreversible (cfr. esta Sala, 30/8/2012, "Gentiluomo Analía c/Accord Salud y ot. s/amparo s/incid. de apelación-art.250 CPCC-").

Quede claro, la determinación de si las prestaciones reclamadas en el presente caso se adecúan al marco legal indicado, será un tema de hecho y prueba relativo a la relación entre aquellas y las circunstancias que rodean a la promotora que recién será juzgado al tiempo del pronunciamiento final.

Pero el incumplimiento de la prescripción médica (en el caso, provisión de medicamentos) colocarían en riesgo la salud y la propia vida de la Sra. G., quien padece una patología que impone un tratamiento regular y sin dilaciones. Ello importa proceder del modo adelantado, para evitar consecuencias irreparables.

Ha sido dicho en este cauce que en los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas con la salud de las personas, resulta suficiente para tener por acreditado el peligro en la demora, la incertidumbre y la preocupación que ellas generan (CNCom. Sala C, 7/05/2010, "Havandjian Jorge c/Consolidar Salud SA s/ordinario s/incidente de apelaci ón", en sentido similar, Sala B, 18/11/2008 "Desiderato Salvador c/Galeno SA s/amparo s/incidente de apelación").

5. En función de lo expuesto, se resuelve: Rechazar el recurso de apelación y confirmar el pronunciamiento. Sin costas de Alzada por no mediar contradictorio.

Notifíquese a las partes por cédula y devuélvase a la anterior instancia.

Juan Manuel Ojea Quintana, Rafael F. Barreiro, Alejandra N. Tevez. Ante mí: María Florencia Estevarena. Es copia del original que corre a fs. 116/118 de los autos de la materia.

María Florencia Estevarena - Secretaria

Fuente: Microjuris