jueves, 31 de julio de 2014

Se rechaza demanda por repetición de lo abonado por una empresa de medicina prepaga en gastos de asistencia médica

Partes: Famyl SA Salud para la Familia c/Lombardini, Pablo Antonio y otros s/cobro sumario sumas de dinero.

Se confirma la sentencia que rechazó la demanda por repetición de lo abonado por una empresa de medicina prepaga con motivo de un accidente de tránsito, al concluirse en la desnaturalización del mentado contrato que contenía exclusiones del riesgo bajo la distinción de los fines de la cobertura, atento a las limitaciones de orden público que rigen las previsiones contractuales en materia de salud.

Tribunal: Cám. Civ. y Com. Junín
Fecha: 10/07/2014
Jurisdicción: Buenos Aires 

Sumarios:

Naturaleza jurídica. Cobro de sumas de dinero

A la hora de analizar la pretensión de cobro de sumas de dinero incoada por una empresa de medicina prepaga a efectos de repetir lo abonado en gastos de asistencia médica con motivo de un accidente de tránsito, debe adoptarse el criterio seguido por la Corte Federal en el sentido en que se está frente a una obligación de naturaleza mixta, de génesis privada patrimonial pero limitada por normas de orden público, que imponen a la empresa privada la misma obligación que exige a las obras sociales, con fundamento en el interés público que inspiran las prestaciones de salud.

Acción de repetición. Riesgo. Delimitación

A la hora de analizar la pretensión de cobro de sumas de dinero incoada por una empresa de medicina prepaga a efectos de repetir lo abonado en gastos de asistencia médica con motivo de un accidente de tránsito, debe estimarse que la delimitación del riesgo cubierto por exclusión -no en base a enfermedades o tratamientos, sino por el origen o su causa- desnaturaliza las obligaciones y el equilibrio del contrato, no del sistema. A los fines de la cobertura, se pretende distinguir entre incidentes accidentales o espontáneos e externos o internos, y, a título ejemplificativo, igualmente sería irrazonable si dicha cobertura se atuviera al desarrollo súbito o progresivo de la afección o por predisposición o contagio.

Acción de repetición. Riesgo. Delimitación

La función sustitutiva o complementaria de la medicina prepaga respecto de otros institutos de la salud (atención pública, obras sociales, seguros de salud, accidentes personales o de riesgos del trabajo, etcétera) o la naturaleza jurídica del contrato, con una tipicidad incompleta que obliga a recurrir a otros marcos regulatorios para su integración por vía analógica, no es fundamento suficiente para una delimitación del riesgo menor a la que obligatoriamente deben dar cobertura so pretexto de poder ser atendidos por otra vía.

Acción de repetición. Riesgo. Delimitación. Subrogación

Debe rechazarse la demanda de repetición incoada por una empresa de medicina prepaga por gastos de asistencia médica derivados de un accidente de tránsito, si contractualmente se previó dar tal cobertura para los gastos directa o indirectamente relacionados con los mencionados hechos dañosos, aunque la cobertura prestacional para tales supuestos haya sido estipulada en términos ambiguos y difusos, en tanto las consecuencias o derechos de la empresa por tal asunción se hayan previsto de forma tal que por sus implicancias quedara sellada la suerte adversa de la acción intentada.

Texto Completo:

miércoles, 30 de julio de 2014

Obra social debe indemnizar a paciente con problemas de obesidad por daños y perjuicios

G. A. del C. c/ O. S. U. P. C. de la Nación s/ daños y perjuicios

Fecha: 19 de Junio de 2014
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil. Capital Federal

Síntesis: 

Condena a una obra social a indemnizar a una paciente con problemas de obesidad, cuya afiliación fue dada de baja con posterioridad a haberse realizado estudios prequirúrgicos para la intervención denominada “by pass gástrico”, en virtud de que la actora habría falseado los datos con relación a su peso en la declaración jurada que acompañaba su solicitud de ingreso. Señala que debe ponderarse que la demandada brindó a la actora las prestaciones a su cargo, mientras ella cumplió con el pago de las cuotas correspondientes a la cobertura y anotició la baja de la afiliación cuando ya estaban en marcha los estudios previos a la cirugía. Considera que la decisión de darla de baja fue arbitraria y abusiva, puesto que están en juego derechos humanos y sociales fundamentales tutelados por la Constitución y por tratados internacionales, como son la vida y la salud, además de los derechos del consumidor, con arreglo a los cuales cabe beneficiar a la afiliada, dada su condición de parte más débil en el vínculo.

martes, 29 de julio de 2014

Se ordena a obra social brindar cobertura médico asistencial integral a menor con discapacidad

Partes: M. H. O. y otro c/ OSPE s/ amparo

Se ordena a la obra social demandada brindarle al menor discapacitado cobertura médico asistencial del 100% en forma total e integral en tanto el derecho que le asiste constitucionalmente no se abastece con una cobertura parcial, que resulta insuficiente o tardía.

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Comodoro Rivadavia 
Fecha: 3-jun-2014

Sumario: 

1.-Corresponde confirmar la sentencia que hizo lugar a la acción de amparo impetrada por los actores, en representación de su hijo menor de edad discapacitado, en contra de la Obra Social demandada, ordenando brindarle cobertura médico asistencial del 100% en forma total e integral, conforme la discapacidad que padece y de acuerdo a lo que prescriban los médicos tratantes; imponiéndole las costas a la demandada vencida, en tanto el menor padece de una discapacidad y el derecho que le asiste constitucionalmente no se abastece con una cobertura parcial, que en definitiva resulta insuficiente o tardía, gravitando esta circunstancia en la evolución y avance de su patología.

2.-Reconociendo la obligación a cargo de la demandada carácter integral respecto de las prestaciones médicas así como las educativas y asistenciales, corresponde valorar la documental incorporada en autos y los propias manifestaciones de la obra social, que permiten aseverar que la cobertura brindada en ningún caso fue total, pues la expresa remisión a los límites y términos de la normativa vigente, indican que no se han cubierto el 100% de los valores de dichas prestaciones, sino hasta el límite establecido en el respectivo Nomenclador, en virtud de lo cual se hace lugar a la acción de amparo.

3.-Pese a la insistencia de la obra social, respecto a que no existió negativa de la cobertura solicitada, la prestación que ofrece no resulta ser integral y completa, pues aún cuando no se han incorporado constancias que acrediten los montos efectivamente reintegrados, -ni especificado concretamente las prestaciones que fueron oportunamente solicitadas-, se desprende de lo actuado que le ha impuesto al afiliado diversas limitaciones en la cobertura, que resultan arbitrarias a tenor del claro texto legal antes mencionado.

4.-Asiste razón a la sentenciante en cuanto a que la enumeración de prestaciones del nomenclador tiene como única finalidad fijar los valores que por intermedio de la Administración de Programas Especiales se le reconocerán a la obra social o prestadora de salud, pero los mismos en modo alguno pueden ser los que se deben reintegrar a los beneficiarios, pues lo contrario importaría tanto como desconocer el carácter integral de la cobertura que la ley les garantiza. 

Fallo:

lunes, 28 de julio de 2014

La salud reproductiva habilita la feria

La Cámara en lo Civil y Comercial Federal habilitó la feria para entender un amparo interpuesto para obtener un tratamiento de fertilización asistida. El argumento fue que los casos que implican "decisiones relacionadas con la salud de las personas, la incertidumbre y la preocupación que ellas generan resulta suficiente para tener por acreditado el peligro en la demora”.

La Sala de Feria de la Cámara Civil y Comercial Federal, integrada en esta oportunidad por los jueces Guillermo Antelo, Ricardo Guarinoni y Francisco de las Carreras, decidió habilitar la feria judicial para entender en el caso “A., M. L. y Otro C/ Obra Social del Personal Externo y Otro s/ Amparo de Salud”.

El pedido de habilitacion fue efectuado por la parte actora, debido al rechazo, por parte del juez de Primera Instancia, de la medida cautelar solicitada, destinada a que se ordene a la obra social demandada y al Ministerio de Salud de la Nación, en forma subsidiaria, “arbitrar las medidas para llevar a cabo el tratamiento de fertilización asistida indicado (FIV/ICSI, por el método de donación de óvulos)”en determinado instituto médico, donde venía desarrollando todos los estudios tendientes a la realización del tratamiento.

El magistrado había considerado que no se daba el requisito de la verosimilitud del derecho ya que la accionada, al contestar el traslado ofreció llevar a cabo el tratamiento integral pretendido, pero a través de un prestador propio, que estaba debidamente inscripto ante el Registro Federal de Establecimientos de Salud.

La actora explicó que era una paciente de 45 años, “con antecedentes de sinequias uterinas (de lo que fue operada en cuatro oportunidades)”, por lo que era necesario que la Cámara se aboque al tratamiento de recurso en este receso inverna ya que “el peligro en la demora es indiscutible e inminente, en tanto al acotarse actualmente la edad materna recomendada para llevar a cabo los intentos de fertilización, sin acrecentar los riesgos para la gestante y el niño, cualquier tratamiento de fertilización asistida, realizado extemporáneamente, sería inútil”.

Los magistrados, no sin antes recordar que “la actuación del Tribunal de Feria corresponde sólo en forma excepcional para asuntos que no admiten demora (art. 4 del Reglamento para la Justicia Nacional), y cuando la falta de un resguardo o de una medida especial, en un momento determinado, pueda causar un mal irreparable por el transcurso del tiempo hasta la reanudación de la actividad judicial ordinaria”, decidieron entender en el recurso, con el requisito previo de correrle traslado a la demandada.

“Cabe agregar que la habilitación de la Feria sólo procede cuando media riesgo de que una providencia judicial se torne ilusoria o de que se frustre, por la demora, alguna diligencia importante para el derecho de las partes, pues aquélla tiene carácter excepcional y está restringida a supuestos de verdadera y comprobada urgencia”, afirmaron los integrantes de la Sala.

En ese contexto, “teniendo en cuenta la naturaleza de la prestación solicitada y considerando que esta Cámara ha reconocido que en los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas con la salud de las personas, la incertidumbre y la preocupación que ellas generan resulta suficiente para tener por acreditado el peligro en la demora”, la habilitación era procedente.

Fuente: Diario Judicial - Ver fallo completo

Día Mundial contra la Hepatitis


Las hepatitis virales se consideran una "epidemia silenciosa" dado que la mayoría de las personas desconocen estar infectadas y, a lo largo de décadas, desarrollan lentamente la enfermedad hepática. Por este motivo, es fundamental tomar conciencia de la importancia de realizarse un test de diagnóstico y vacunarse a tiempo evitando así daños irreparables en el hígado. En Argentina, aproximadamente 1 millón de personas están infectadas con la hepatitis B y C y la mayoría no lo sabe. En todo el mundo, se cree que existen 240 millones de personas con infección crónica con el virus de la hepatitis B y 150 millones con el de la hepatitis C.