Prepaga deberá brindar cobertura total de medicamento especial a afiliado con enfermedad de baja incidencia

Partes: C. J. I. c/ Swiss Medical S.A. s/ sumarísimo

Se condena a la empresa de medicina prepaga a cubrir los medicamentos prescriptos en base a Deltisona B e inmunosupresores -MICOFELANATO MOFETIL- que se le indicaran al actor.

Voces: OBRAS SOCIALES Y PREPAGAS - COBERTURA DE MEDICAMENTOS - ENFERMEDADES - DERECHO A LA VIDA - DERECHO A LA SALUD - PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO - DERECHO A LA INTEGRIDAD FÍSICA - AMPARO

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: II

Fecha: 15-feb-2013

Sumario:

1.-Corresponde confirmar el pronunciamiento apelado que condenó a la empresa de medicina prepaga a prestar cobertura integral de los medicamentos prescriptos en base a Deltisona B e inmunosupresores (MICOFELANATO MOFETIL) que se le indicaran al actor-, debido a que existe razón fundada para autorizar la cobertura del 100% de la medicación que se pretende y ordenar el reintegro, ya que la dolencia que aqueja al actor es una enfermedad de baja incidencia y de alto costo.

2.-Cuando están en juego el derecho a la vida o a la salud e integridad física de una persona, las instituciones que integran el sistema nacional de salud deben extremar al máximo los servicios que proporcionan a fin de lograr la recuperación del paciente, incluso más allá de las exigencias del Programa Médico Obligatorio, toda vez que debe entenderse que éste fija un piso de prestaciones mínimas y no máximas para el aseguramiento de los derechos constitucionales a la vida y a la salud; porque resultaría una interpretación aberrante que, por no estar prevista determinada prestación en el mencionado Programa Médico Obligatorio, la obra social o las otras entidades mencionadas dejaran al homo patien librado a su destino, sin procurarle medios aptos y eficaces -no incluidos en la res. 201/02  Ministerio de Salud- y que podrían ser administrados al paciente asegurándole bien una mejoría en sus dolencias o bien la mitigación de un dolor lacerante y terminal.

3.-Si bien es cierto que la res. 500/2004  APE prevé apoyo financiero sólo para la cobertura de drogas inmunodepresoras a partir de la realización de un transplante, no se puede interpretar que la obligación de la entidad de medicina prepaga demandada deba reducirse sólo a esa lista, pues la finalidad de las resoluciones anteriormente mencionadas consiste en la de otorgar una cobertura total de los medicamentos de baja incidencia y alto costo.

Fallo:

Buenos Aires, 15 de febrero de 2013.- ND

VISTO: el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada a fs. 129 -fundado a fs. 131/141 vta. y contestado a fs. 143/144 vta.-, contra la sentencia de fs. 122/125 vta.; y

CONSIDERANDO:

I.- Que el señor J. I. C., en su calidad de beneficiario, promovió la presente acción contra Swiss Medical S.A., a fin de que se la condene a efectuar la cobertura total de los medicamentos prescriptos en base a Deltisona B e inmunosupresores (MICOFELANATO MOFETIL) que se le indicara en virtud de la dolencia que padece. Asimismo, también solicitó que se ordene a la mencionada empresa de medicina privada reintegrar las sumas adicionales que en consecuencia debió abonar con anterioridad.

II.- Que, según se narra en el escrito inicial, al actor se le prescribió la aplicación del medicamento antes mencionado, administrado en dosis adecuadas en base a un tratamiento prolongado (confr. constancia de fs. 18 y vta. y fs. 110).

Que dicha indicación -atento el elevado costo pecuniario que implica- se encuentra supeditada a la efectiva entrega de los medicamentos por parte de la accionada.

Como consecuencia de ello, y ante la negativa de aquélla, es que inició el presente juicio con medida cautelar.

III.- Que, mediante la resolución de fs. 35 y vta., y sobre la base de los elementos aportados por el peticionario, se decretó la medida cautelar solicitada en el escrito inicial disponiéndose que el demandado debía en lo sucesivo suministrar la provisión del medicamento en cuestión, en forma integral.

IV.- Contestada la demanda y agregado el dictamen fiscal, la señora Juez hizo lugar a la acción, condenando a a Swiss Medical S.A. a prestar cobertura integral del 100% respecto de la prestación médica reclamada en autos. Asimismo, también dispuso que se abone al actor la suma adeudada de $ 4.795,52 en concepto de reintegro. Las costas fueron impuestas a la demandada vencida (art.68  del Código procesal).

Que, para así decidir, la Magistrada -entre otras cuestiones- consideró que la empresa de medicina privada estaba obligada a proporcionar la cobertura que le solicitó el afiliado habida cuenta de la jerarquía del derecho constitucional en juego: el derecho a la salud, tutelado por tratados internacionales con jerarquía superior a las leyes internas (art. 75, inc. 22 , de la Carta Magna). Ello así, dicha negativa no hallaba legítima justificación ante el derecho constitucional comprometido por lo que resolvió hacer lugar a la acción, con costas.

La empresa de medicina prepaga apeló el pronunciamiento, alegando en concreto que: a) el principal responsable de garantizar el derecho a la salud de sus habitantes es el Estado Nacional, afirmando en particular que el costo que éste no erogó y ahorró, necesariamente debe ser "restituido a aquel que lo afrontó" (confr. fs. 134 "in fine"; b) el tratamiento que requiere el actor con dicha droga no se encuentra contemplado en el Programa Médico Obligatorio, razón por la cual no se encuentra obligado a cubrir la pretendida prestación. Sostiene, asimismo, que dicha asistencia, por imperio constitucional corresponde al Estado Nacional, pues es el "principal responsable de garantizar el derecho a la salud de sus habitantes (confr. contestación de demanda, punto III, fs. 132 vta.); y c) cuestiona la obligación de tener que abonar la suma fijada en la sentencia en concepto de reintegro de gastos.

V.- Que, previo a resolver la presente contienda, cabe puntualizar que el planteo reseñado en el primero de los acápites ha sido introducido recién en esta instancia; en efecto, es preciso destacar que en la contestación de demanda que Swiss Medical S.A. concretó a fs.86/92, sus argumentos defensivos no estuvieron vinculados a la circunstancia que ahora exterioriza en alzada, pues en aquel entonces fundó su postura contraria al progreso de esta acción en el hecho de que el demandante se encontraba "asociado al sistema de medicina prepaga que brinda mi conferente al plan de características cerrado denominado OPC-34", sin argüir responsabilidad alguna por parte del Estado Nacional.

En las condiciones indicadas precedentemente, cabe recordar que de conformidad con el principio establecido en el art.277  del Código procesal, las potestades decisorias del órgano judicial de segunda instancia se encuentran limitadas al conocimiento de aquellas cuestiones que hayan sido oportunamente sometidas a la decisión del juez de grado (confr. Fassi, S.C., "Código Procesal Civil y Comercial Comentado", 2a ed., T.I, pág.729, nº 1667; Colombo-Kiper, "Código Procesal Civil y Comercial Anotado", T. III, pág.189/190).

Igualmente, es apropiado señalar que la regla general que consagra la norma legal antes citada guarda coherencia con la naturaleza jurídica del recurso de apelación, pues éste no importa un nuevo juicio en el cual sea admisible la deducción de pretensiones ajenas a las que fueron objeto de debate en la instancia anterior, motivo por el cual este Tribunal se encuentra impedido de conocer en la materia propuesta en el memorial de agravios analizado por no haber sido una petición propuesta al juez de primera instancia, lo cual veda el entendimiento de la alzada por carecer del primer grado de jurisdicción (conf. esta Sala, causa nº 7454/99 del 16.3.00 y sus citas).

No es dudoso sostener, entonces, que el tema planteado por la empresa de medicina prepaga en el memorial de fs. 131/141 vta., no integró las proposiciones en las que fundó su defensa cuando en fs. 86/92 respondió la demanda promovida en su contra, de modo que ha quedado marginado de la litis no siendo posible su tratamiento sin comprometer el derecho de defensa de la parte actora, el cual tiene raigambre constitucional (confr.esta Sala, causa nº 5278/ 01 del 8.9.05 y sus citas).

VI.- Precisado lo expuesto, débese ponderar, en primer lugar, que según los términos en que ha quedado planteada la cuestión, no se encuentra discutida la dolencia que padece el señor C., en mérito a la índole de la enfermedad que padece, como así tampoco la necesidad de recibir determinado tratamiento médico incluyendo el suministro de la medicación antes mencionada.

Que, de acuerdo con los aludidos certificados (confr. constancias de fs. 18 y vta y fs. 110), el actor debía continuar con la medicación recetada (confr. especialmente fs. 110), debiendo ser sometido a tratamiento prolongado con la mencionada droga en dosis que se detalla en el certificado antes citado.

Ello así, importa señalar, como principio, que cuando están en juego el derecho a la vida o a la salud e integridad física de una persona, las instituciones que integran el sistema nacional de salud (sean obras sociales, entidades de medicina prepaga, asociaciones mutuales de asistencia sanitaria y la propia Nación, en función subsidiaria) deben extremar al máximo los servicios que proporcionan a fin de lograr la recuperación del paciente, incluso más allá de las exigencias del PMOE, toda vez que debe entenderse que éste fija un piso de prestaciones mínimas y no máximas para el aseguramiento de los derechos constitucionales a la vida y a la salud. Porque resultaría una interpretación aberrante que, por no estar prevista determinada prestación en el PMOE, la obra social o las otras entidades mencionadas dejaran al "homo patien" librado a su destino, sin procurarle medios aptos y eficaces -no incluidos en la Res. 201/02  M.S.- y que podrían ser administrados al paciente asegurándole bien una mejoría en sus dolencias o bien la mitigación de un dolor lacerante y terminal.VII.- Que una interpretación de las leyes de salud y del complejo de las normas reglamentarias (decretos y resoluciones varias) que condujera a frustrar la tutela amplia y generosa de los derechos constitucionales a la vida y a la salud resultaría incompatible con principios elementales de hermenéutica jurídica, pues es regla de oro que las normas de jerarquía inferior deben ser interpretadas de un modo compatible con los principios, derechos y garantías de orden constitucional. Y como no se concibe, en términos de razonabilidad, que la resolución que instituyó el PMOE pueda ser elevada al rango de una traba insalvable para que un paciente pueda recobrar su integridad física, resulta acertada la decisión de la "a quo" de privilegiar por sobre ciertas reglamentaciones de carácter instrumental y general las garantías constitucionales para cubrir casos especiales que son merecedores de un amparo también particular.

Partiendo de esas premisas, resultan inatendibles las quejas de la obra social basadas en las previsiones del PMO, pues, como antes se indicó, fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar (Res. 201/02 y 1991/05  del Ministerio de Salud), recordando que la Ley Nº 24.754  determina -en su único artículo- que las empresas de medicina prepaga se encuentran obligadas a dar la misma cobertura que las obras sociales.

A su vez, el artículo 28  de la Ley N° 23.661 establece que los agentes del seguro deberán desarrollar un programa de prestaciones de salud a cuyo efecto la autoridad de aplicación establecerá y actualizará periódicamente, de acuerdo a lo normado por la Secretaría de Salud de la Nación, las prestaciones que deberán otorgarse obligatoriamente.

Mediante la Resolución 201/2002 se impuso el deber de normalizar la utilización de aquellas prestaciones de alto costo correspondientes a patologías de baja incidencia a fin de garantizar su uso racional.Concordemente con ello, la Resolución 310/2004  fijó la cobertura del 40% para aquellos medicamentos de uso habitual y el 70% para los destinados a patologías crónicas prevalentes conforme la nomenclatura realizada en su Anexo IV.

Asimismo, como lo expusiera la señora Juez, si bien es cierto que la Resolución 500/2004 APE prevé apoyo financiero sólo para la cobertura de drogas inmunode presoras a partir de la realización de un transplante, no se puede interpretar que la obligación de la entidad de medicina prepaga demandada deba reducirse sólo a esa lista. Ello es así pues la finalidad de las resoluciones anteriormente mencionadas consiste en la de otorgar una cobertura total de los medicamentos de baja incidencia y alto costo.

Sobre esa base, se equivoca la demandada al interpretar que la señora Juez de primera instancia legisla (ver fs. 138 vta.), sino que por el contrario la Magistrada interpretó la situación fáctica que se presentó en la causa y fundó la decisión apelada conforme a la normativa vigente teniendo en cuenta que la Corte Suprema de Justicia de la Nación sostuvo que lo dispuesto en los tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional), reafirman el derecho a la preservación de la salud -comprendido dentro del derecho a la vida- y destacan la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (cfr. Fallos 323:3229 ).

En función de lo expuesto, resultando la dolencia que aqueja al actor una enfermedad de baja incidencia y de alto costo -cuestión que no fue negada por la contraria (confr. pieza de fs.86/92), existe suma razón fundada para autorizar la cobertura del 100% de la medicación que se pretende.

VII.- Que, con relación al reintegro de gastos reclamado y dispuesto en la sentencia, surge palmario que el delicado estado de salud del paciente amerita sin rodeos las erogaciones que se detallan a fs. 2/15, 38 y 43/45, que lucen de toda lógica y coherencia con el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad que aquél padece, sino que, además, las mismas se encuentran acreditadas de modo puntilloso y no han resultado impugnadas. Por lo tanto, en este caso, resulta clara la procedencia del reintegro.

VII.- Por último, la recurrente no expuso ninguna razón que permita al Tribunal revocar la sentencia apelada ni demostrar que fue traída a juicio innecesariamente, de manera tal que no corresponde apartarse del criterio objetivo de la derrota como pauta para imponer las costas del proceso. Por lo tanto, en este aspecto también debe confirmarse el pronunciamiento apelado.

Por lo expuesto, SE RESUELVE: confirmar el pronunciamiento apelado. Con costas de Alzada a la demandada vencida (art. 68, primer párrafo , Código Procesal).

El doctor Ricardo Víctor GUARINONI no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109  del R.J.N.).

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

ALFREDO SILVERIO GUSMAN

GRACIELA MEDINA

Fuente: Microjuris