Empresa de Medicina Prepaga deberá brindar cobertura total de medicación

Se ordena a la empresa de medicina prepaga suministrar al actor -quien padece leucemia linfática crónica- la cobertura del importe total de la medicación voriconazol prescripta por el médico tratante.

Partes: G. N. J. c/ Galeno Argentina S.A. s/ suamarísimo

 

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: II - Fecha: 26-dic-2012

Voces: OBRAS SOCIALES Y PREPAGAS - MEDIDAS CAUTELARES - AMPARO - COBERTURA MÉDICA - COBERTURA DE MEDICAMENTOS - GASTOS DE INTERNACIÓN - PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO - DERECHO A LA VIDA - DERECHO A LA SALUD

Sumario: 

1.-Corresponde confirmar la resolución que decretó la medida cautelar solicitada, disponiendo que la empresa de medicina prepaga demandada procediera a arbitrar los medios necesarios para que al actor -que padece leucemia linfática crónica más mieloma múltiple micromolecular, y se encuentra internado en Fundaleu, a la espera de un trasplante de médula- se le suministre la cobertura del 100% del importe total de la medicación prescripta por el médico tratante, esto es, voriconazol -en las dosis y cantidades indicadas-.

2.-El mantenimiento de la medida precautoria decretada no ocasiona un grave perjuicio a la demandada, pero evita, en cambio, el agravamiento de las condiciones de vida del paciente, en el tratamiento de la grave enfermedad que padece.

3.-La concesión cautelar del tratamiento peticionado es la solución que, de acuerdo con lo indicado por el médico tratante, mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas.

4.-El Programa Médico Obligatorio no constituye una limitación para los agentes del seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales, y el mismo contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto.

  

Fallo:

Buenos Aires, 26 de diciembre de 2012.

VISTO: el recurso de apelación -en subsidio-interpuesto y fundado por Galeno Argentina S.A. a fs. 148/153 vta., contestado por el actor a fs. 155/157 vta., respecto de la resolución de fs. 135/136 vta.; y

CONSIDERANDO:

I.- Que el señor N. J. G., en su calidad de beneficiario y mediante apoderado, promovió la presente acción de amparo -con medida cautelar- contra la empresa de medicina privada arriba mencionada, a fin de que se procediera a la inmediata cobertura del medicamento que se detalla en el escrito de inicio (VORICONAZOL). Expuso que se encuentra afectado por una "LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA MAS MIELOMA MULTIPLE MICROMOLECULAR", entre otras dolencias, y como consecuencia de ello se encuentra internado en FUNDALEU (FUNDACIÓN PARA COMBATIR LA LEUCEMIA), a la espera de un trasplante de médula.

II.- Según se narra en el escrito inicial, en el marco del tratamiento que lleva a cabo al actor, se le prescribió -entre otras drogas- la aplicación de VORICONAZOL administrado en dosis de acuerdo a la prescripción del médico tratante (confr. instrumentos de fs. 31, 32, y 35).

Que dicho tratamiento -atento el elevado costo pecuniario que implica- se encuentra supeditado a la efectiva entrega del medicamento por parte de la accionada.

Como consecuencia de ello, y ante la eventual interrupción del tratamiento, es que inició la presente acción con medida cautelar.

III.- Que el señor Juez de primera instancia, mediante la resolución de fs. 135/136 vta., y sobre la base de los elementos aportados por el peticionario, decretó la medida cautelar solicitada disponiendo que Galeno Argentina S.A. procediera a arbitrar los medios necesarios para que al actor se le suministre la cobertura del 100% del importe total de la medicación prescripta por el médico tratante, esto es, "voriconazol" -en las dosis y cantidades indicadas-.

Que la demandada cuestionó lo resuelto por el señor Juez en los términos que surgen del memorial de fs.148/153 vta.

IV.- Que así planteada la cuestión a decidir, cabe señalar que se encuentra acreditado en el "sub lite" la condición de afiliado del actor a Galeno Argentina S.A. (fs. 27), la enfermedad que padece -LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA- y el tratamiento indicado por el médico tratante mediante el suministro de voriconazol.

Está en debate, en cambio, la obligación de la demandada de otorgar cautelarmente la cobertura del tratamiento -en función de la indicación médica de fs. 32 y fs. 35).

Sobre esa base, cabe recordar que el artículo 28  de la Ley Nº 23.661 establece que los agentes del seguro de salud deberán desarrollar obligatoriamente un programa de prestaciones da salud (confr. esta Sala, causa 5462/2010 del 30.3.12).

Por su parte, la Ley Nº 24.754  determina en su único artículo que las empresas de medicina prepaga se encuentran obligadas a dar la misma cobertura que las obras sociales).

En este orden de ideas, es menester recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación tiene dicho que lo dispuesto en los tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22 , Ley Suprema), reafirma el derecho a la preservación de la salud -comprendido dentro del derecho a la vida- y destaca la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (conf. Fallos:323:3229 ).

V.- En tales condiciones, considerando los específicos términos de la prescripción del médico tratante (fs.32 y 35) y teniendo en cuenta que el juzgamiento de la pretensión cautelar sólo es posible mediante una limitada aproximación a la cuestión de fondo sin que implique avanzar sobre la decisión final de la controversia, cabe concluir que el mantenimiento de la medida precautoria decretada no ocasiona un grave perjuicio a la demandada, pero evita, en cambio, el agravamiento de las condiciones de vida del paciente, en el tratamiento de la grave enfermedad que padece -LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA-.

VI.- Asimismo, la concesión cautelar del tratamiento peticionado es la solución que, de acuerdo con lo indicado por el médico tratante, mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos: 302:1284)-, reconocido por los pactos internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap. d , del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; cfr. esta Sala, causas; por lo menos, hasta que se dicte la sentencia definitiva.

VII.- Finalmente, no puede perderse de vista que el Programa Médico Obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar (Resolución 201/02  y 1991/05  del Ministerio de Salud).

Es que, como sostuvo este Tribunal en casos que guardan cierta similitud con el presente, el PMO no constituye una limitación para los agentes del seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales (cfr. esta Sala, causa 4637/09 del 28.5.09, entre otras), y el mismo contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto.

Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: confirmar la resolución de fs. 135/136 vta. Las costas de Alzada se imponen a la vencida (art. 68  del Código Procesal).

Se deja constancia que la tercer Vocalía de la Sala se encuentra vacante.

Regístrese y devuélvase al Juzgado de origen, donde se deberá notificar a las partes.

RICARDO VÍCTOR GUARINONI.

ALFREDO SILVERIO GUSMAN.

Fuente: Microjuris