Cautelar ordena a prepaga la cobertura de prestaciones para menor discapacitado

Partes: F., F. c/ OMINT S.A. de Servicios s/ incidente de apelación de medida cautelar

Se ordena cautelarmente a la empresa de medicina prepaga cubrir al menor discapacitado el 100 % de las prestaciones de psicomotricidad, psicología, psicopedagogía, músicoterapia, fonoaudiología, terapia ocupacional y acompañante terapéutico.

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal 

Sala/Juzgado: II 

Fecha: 26-jun-2013 

Sumario: 

1.-Corresponde confirmar la resolución apelada que admitió la medida cautelar solicitada y dispuso que la empresa de medicina prepaga cubra al menor el 100 % de las prestaciones de psicomotricidad, psicología, psicopedagogía, músicoterapia, fonoaudiología, terapia ocupacional y acompañante terapéutico, atento que los certificados médicos resultan suficientes a los fines de tener por acreditados los requisitos de procedencia de la medida cautelar.

2.-Las circunstancias sumariamente acreditadas respecto del cuadro que padece el menor, sus necesidades y tratamiento conveniente, permiten concluir que el mantenimiento de la precautoria decretada no ocasiona un grave perjuicio a la empresa demandada, pero evita, en cambio, el agravamiento de las condiciones de vida del menor discapacitado, cuyos padres han invocado la imposibilidad de asumir el costo de la diferencia habida entre el valor facturado por los prestadores y los reintegros efectuados por la demandada.

Fallo:

Buenos Aires, 26 de junio de 2013.-

Y VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por Omint SA de Servicios a fs. 146/149 (ver la copia completa a fs. 167/170), concedido con efecto devolutivo a fs. 150, contra la resolución de fs. 139/141, cuyo traslado fue contestado por la parte actora a fs. 156/161 y por la Defensora Pública Oficial a fs. 172, y

CONSIDERANDO:

1. El magistrado de primera instancia admitió la medida cautelar solicitada por los padres del menor F. F., quien padece trastorno generalizado del desarrollo (confr. copia del certificado de discapacidad agregada a fs. 4 y certificados médicos de fs. 8/9, 16/22 y 132/135) y dispuso que la accionada cubriera el 100 % de las prestaciones de psicomotricidad, psicología, psicopedagogía, musicoterapia, fonoaudiología, terapia ocupacional y acompañante terapéutico (confr. fs. 139/141).

Omint SA de Servicios (en adelante, Omint), se agravia de esta decisión. En primer término, señala que no posee relación con la parte actora, tal como lo indicó en su presentación de fs. 114/115, en donde puntualizó que el menor es afiliado a CS Salud SA; en otro orden de ideas, asevera que el pronunciamiento carece de la debida fundamentación, en tanto el a quo no analizó la concurrencia de los recaudos para la procedencia de una medida innnovativa como la decretada, que exige una certeza superior a la mera verosimilitud en el derecho. Por eso, pide que se decrete su nulidad y se mande a dictar una nueva sentencia.

Luego, afirma que no se fijó una contracautela, siendo insuficiente para suplir tal defecto la caución juratoria, máxime porque la medida se dictó contra un sujeto ajeno a la controversia. Sin perjuicio de lo expuesto, sostiene que no se negó la cobertura exigida, como resulta de la misiva de fecha 10-8-12 (ver fs.144), en donde CS Salud SA informó que para evaluar la cobertura solicitada, debía adjuntarse el detalle de los días y horarios de inicio y finalización de cada una de las terapias, información que la parte actora nunca suministró.

De otro lado, alega que las prestaciones indicadas son irracionales teniendo en cuenta que suponen 8 horas diarias para un niño de 4 años que, además, concurre a un establecimiento educativo. Finalmente, manifiesta que la parte actora se negó a cumplir con el recaudo establecido en el art. 39 inc. d) de la ley 24.901, en tanto fue citada por CS Salud a los efectos de la evaluación interdisciplinaria allí contemplada (ver carta de fs. 145), y no concurrió a la cita (confr. fs. 167/170).

2. En torno al primer agravio, resulta útil señalar que a fs. 6 luce agregada una copia de la credencial de Omint extendida a nombre del menor. En la misma puede leerse el número de afiliado seguido de las siglas Cs Salud y luego "Cartilla 4" "Gravado". A fs. 7 se halla incorporada una copia de la factura con el logo de Omint y debajo "CS Salud SA", emitida el 9-8-12 por la suma de $ 1.406,40 y a fs. 51/61 hay glosadas copias de formularios de solicitud de reintegro por prestaciones brindadas al beneficiario, que llevan el logotipo de Omint y leyendas tales como "Nota: en caso de reintegro, el monto correspondiente será acreditado en su cuenta, siempre y cuando la documentación presentada cumpla con los requisitos específicos del reglamento de OMINT" o "Recuerde que para realizar un trámite express, usted puede utilizar el sobre de OMINT...". Finalmente, a fs. 62/72 se acompañaron copias de recibos de los importes pagados por prestaciones recibidas por el menor afiliado, emitidos por Omint SA de Servicios.

En este contexto, dado que la documentación detallada no fue objeto de cuestionamiento (ver fs. 114/115 y memorial de fs.167/170), en esta etapa preliminar de las actuaciones, nada corresponde resolver acerca de este aspecto puntual esgrimido por la recurrente.

3. Precisado lo expuesto, conviene recordar que si bien es cierto -como sostiene la apelante a fs. 167 vlta., punto II- que las medidas cautelares innovativas justifican una mayor prudencia en la apreciación de los recaudos que hacen a su admisión, por alterar el estado de hecho o de derecho existente al tiempo de su dictado y configurar un anticipo de jurisdicción favorable respecto del fallo final de la causa (CSJN, Fallos: 316:1833; 319:1069 , entre otros), también lo es que la propia Corte Suprema ha sostenido que no se puede descartar la aplicación de una medida cautelar por temor a incurrir en prejuzgamiento cuando existen fundamentos que imponen expedirse provisionalmente sobre la índole de la petición formulada, añadiendo que estos institutos procesales enfocan sus proyecciones sobre el fondo del litigio, porque su objetivo es evitar la producción de perjuicios que podrían producirse en caso de inactividad del órgano jurisdiccional y tornarse de muy dificultosa o imposible reparación al tiempo de dictarse la sentencia definitiva (Fallos: 320:1633 ; Sala II, causas 1.730/10 del 19-10-10 y 2.493/12 del 30-10-12, entre otras).

Desde esta perspectiva, la identidad entre el objeto de la medida precautoria y el de la acción no es, en sí misma, un obstáculo a su procedencia en tanto se encuentren reunidas las exigencias que hacen a su admisibilidad (confr. esta Sala, causas 7.802/07 del 20-11-07, entre otras), valorando para ello tanto el estado de la parte que la solicita, como el resguardo del derecho de defensa de su contraria (Fallos: 320:1633).

4. Ahora bien, a efectos de dar una respuesta adecuada a los agravios de la accionada, es pertinente destacar que Federico es menor de edad (tiene 6 años; confr. partida de nacimiento de fs. 3) y padece una deficiencia de tipo intelectual (trastorno generalizado del desarrollo; confr. certificado de discapacidad de fs.4 y certificados médicos de fs. 8/9, 16/22 y 132/135). Por tal razón, la médica que lo atiende, Dra. Verónica Gibson, indicó el tratamiento que surge de las prescripciones de fs. 131, 133 y 134 (en este incidente, fs. 132, 134 y 135).

Estos extremos fueron valorados por el juez en su resolución de fs. 138/140, quien ponderó que en el sub lite se hallaba en juego el derecho a la salud del menor, reconocido por pactos internacionales de jerarquía constitucional. En esa línea, el magistrado también consideró -con apoyo en jurisprudencia del fuero- que el rechazo de la medida solicitada prima facie era susceptible de generar consecuencias más gravosas para el actor que los eventuales perjuicios que su admisión podría producir a la accionada, circunscriptos a la esfera de lo patrimonial (ver fs. 140 y vlta.).

A lo hasta aquí dicho cuadra añadir que, conforme lo establece la ley 23.661, el Sistema Nacional del Seguro de Salud fue creado "a efectos de procurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país sin discriminación social, económica, cultural o geográfica." (art. 1) y tiene como objetivo fundamental "proveer el otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud." (art. 2). En esta línea, el Poder Legislativo Nacional diseñó un sistema de prestaciones básicas de atención a cargo de las obras sociales y a favor de sus beneficiarios, incluidos los que revisten la condición de discapacitados, como el aquí actor (arts. 1 y 3 de la ley 23.660, 1 y 2 de la 23.661 y 1, 2 y 6 de la 24.901), que las empresas de medicina prepaga se encuentran obligadas a cumplir (confr. ley 24.754; esta Sala, causa 3.543/12 del 23-7-12; Sala III, causa 9.475/09 del 7-12-10; Sala I, causa 2.944/11 del 21-6-11 y art.7 de la ley 26.682).

El esquema legal de protección integral a favor de las personas con discapacidad (ley 24.901) contempla acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindar a los discapacitados una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1), prevé en su art. 15 la cobertura integral en rehabilitación, entendida como el desarrollo de un proceso continuo y coordinado de metodologías y técnicas específicas, instrumentado por un equipo multidisciplinario, que tienen por objeto la adquisición y/o restauración de aptitudes e intereses para que un persona con discapacidad, alcance el nivel psicofísico y social más adecuado para lograr su integración social; a través de la recuperación de todas o la mayor parte posible de las capacidades motoras, sensoriales, mentales y/o viscerales, alteradas total o parcialmente por una o más afecciones, sean estas de origen congénito o adquirido (traumáticas, neurológicas, reumáticas, infecciosas, mixtas o de otra índole), utilizando para ello todos los recursos humanos y técnicos necesarios.

En su art. 16 la ley contempla las prestaciones terapéuticas educativas, conceptualizadas como aquellas que implementan acciones de atención tendientes a promover la restauración de conductas desajustadas, adquisición de adecuados niveles de autovalimiento e independencia, e incorporación de nuevos modelos de interacción, mediante el desarrollo coordinado de metodologías y técnicas de ámbito terapéutico-pedagógico y recreativo (ver asimismo, lo previsto en los arts. 18 y 33, en torno a las prestaciones asistenciales y prestación complementaria de cobertura económica).

La amplitud de las prestaciones previstas en la ley resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (arg. arts.11, 15, 23 y 33; esta Sala, causa 2.294/08 del 23-3-09, entre muchas otras).

En tal escenario, los certificados médicos considerados por el a quo, resultan suficientes en este estado liminar del juicio y a los fines de tener por acreditados los requisitos de procedencia de la medida cautelar, sin que tengan trascendencia las observaciones formuladas por la recurrente en torno a la irrazonabilidad de las prestaciones ordenadas por la médica responsable del tratamiento del menor (ver punto V del memorial), a cuyo criterio, como principio -y sujeto a las valoraciones posteriores que puedan realizarse en la sentencia sobre la base de la prueba que eventualmente produzcan las partes-, debe estarse.

Sin perjuicio de ello, la queja esbozada por Omint pasa por alto que de acuerdo a los elementos incorporados a la causa, el actor no concurre a ningún establecimiento educativo (en concreto, Jardín Tiempo de Juego) desde septiembre de 2012, dado que realiza tratamiento terapéutico intensivo, jornada completa en su domicilio (ver nota de fs. 124, recibida por Omint el 6-9-12 y escritos de fs. 126 y 129/130).

En suma, sin que implique avanzar sobre la decisión final de la controversia, las circunstancias sumariamente acreditadas respecto del cuadro que padece Federico, sus necesidades y tratamiento conveniente -que de acuerdo a las constancias de la causa, se viene cumpliendo-, permiten concluir que el mantenimiento de la precautoria decretada no ocasiona un grave perjuicio al demandado, pero evita, en cambio, el agravamiento de las condiciones de vida del menor discapacitado (confr. esta Sala, causa 2.087/12 del 29-4-13 y Sala I, causa 8.104/10 del 8-02-11, entre muchas otras), cuyos padres han invocado la imposibilidad de asumir el costo de las diferencia habida entre el valor facturado por los prestadores y los reintegros efectuados por la demandada (ver fs. 86 vlta.y 90 vlta.).

En este orden de ideas, no es ocioso recordar que el Alto Tribunal ha tenido oportunidad de señalar que los menores y los discapacitados, "a más de la especial atención que merecen de quienes están directamente obligados a su cuidado, requieren también la de los jueces y de la sociedad toda, siendo que la consideración primordial del interés del incapaz, viene tanto a orientar como a condicionar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento de estos casos" (confr. precedente "Lifschitz, Graciela Beatriz y otros c/ Estado Nacional", del 15-6-04). Se advierte así que la confirmación del criterio adoptado por el magistrado es la solución que mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas, reconocido por Pactos Internacionales de jerarquía constitucional (arts. 23 y 24 de la Convención sobre los Derechos del Niño, aprobada por ley 23.849; art. 25, inc. 1 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y art. 12, inc. 2, ap. d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional).

5. Restan efectuar algunas consideraciones más.

El art. 39 inc. d) de la ley 24.901 dispone que "las personas con discapacidad recibirán los apoyos brindados por un asistente domiciliario a fin de favorecer su vida autónoma, evitar su institucionalización o acortar tiempos de internación", de donde se sigue que debe garantizarse a la persona con capacidades diferentes el apoyo necesario para ser asistido en su domicilio cuando su condición así lo requiera.

Según se desprende de la copia del certificado de fs. 135, la médica del menor prescribió la indicación de acompañamiento terapéutico de jornada simple (4 horas, de lunes a sábado), el 9-8-12. El certificado tiene un sello de Omint Sucursal Palermo del 10-8-12.Así las cosas, la citación para que el niño sea examinado por un equipo interdisciplinario recién dos meses después, el 17-10-12 (ver carta documento de fs. 145 y fs. 170, punto VI) no es suficiente, en el reducido marco de conocimiento que permite el proceso cautelar, para negar la necesidad de cubrir la prestación, extremo que se entiende satisfecho con la indicación aludida (confr. Sala I, causa 2.944/11 cit. y esta Sala, causa 3.543/12 del 23-7-12.).

En materia de contracautela, atento la naturaleza del derecho en juego y la verosimilitud que aquí se verifica, la caución juratoria aparece como adecuada (art. 199 del Código Procesal), y se entiende prestada con la petición formulada en autos (ver fs. 92, acápite c; confr. esta Sala, causa 4.870/11 del 19-10-12).

Finalmente, cabe apuntar que aun cuando, por vía de hipótesis, pudiera admitirse que la decisión apelada carece de la debida fundamentación, con arreglo a lo previsto en el art. 253 del Código Procesal, no resultaría admisible la pretensión del apelante de que se declare su nulidad y se ordene el dictado de un nuevo pronunciamiento (confr. memorial, fs. 169).

En función de las consideraciones precedentes, el Tribunal RESUELVE: confirmar la resolución apelada en cuanto fue motivo de agravios, con costas (art. 68, primer párrafo, del Código Procesal Civil y Comercial).

Se difiere la regulación de los honorarios hasta tanto se fijen los correspondientes a la instancia principal.

Regístrese, notifíquese -y a la Defensora Pública Oficial mediante la remisión de las actuaciones a su despacho- y devuélvase.

Ricardo Víctor Guarinoni

Alfredo Silverio Gusman

Graciela Medina

Fuente: Microjuris