Medida cautelar obliga a prepaga a brindar cobertura total de prestaciones médicas

Partes: G. R. P. c/ Swiss Medical Medicina Privada s/ sumarísimo de salud

La empresa de medicina prepaga debe brindar cautelarmente la cobertura del 100% del implante de neuroestimulador de médula espinal, más la autorización de la cirugía y prestaciones indicadas por los médicos para el tratamiento de la dolencia del paciente.

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal 

Sala/Juzgado: I 

Fecha: 27-feb-2014

Sumario: 

1.-Corresponde confirmar la resolución que hizo lugar a la medida cautelar solicitada por el amparista, y obligar a la empresa de medicina prepaga cubrir el 100% de un implante de neuroestimulador de médula espinal, bajo control radioscópico y sedación anestésica en dos etapas, más la autorización de la cirugía correspondiente para el implante y demás prestaciones indicadas por los profesionales médicos -que asisten al accionante- para el tratamiento de su dolencia, toda vez que el mantenimiento en este estadio del proceso de la medida es la solución que mejor se corresponde con la naturaleza del derecho a la salud e integridad que se encuentra en juego.

2.-Siendo que el PMO no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales y el mismo contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto.

3.-A los fines de enervar la prueba pericial médica ofrecida, no basta con exponer meras discrepancias con la opinión del experto o de formular consideraciones que pongan en duda sus conclusiones, sino de demostrar con fundamentos apropiados -y esto debe ser hecho con argumentos convincentes, porque los jueces carecen de conocimientos específicos sobre la materia técnica no legal- que el peritaje es equivocado, máxime cuando como en el caso, el informe del Cuerpo Médico Forense es coherente, categórico y está fundado en principios técnicos, no existen razones que justifiquen apartarse de sus conclusiones.

4.-Tratándose de una cuestión relacionada con la salud de las personas, para acreditar el peligro en la demora, resulta suficiente, la incertidumbre y la preocupación que ellas generan, de modo que la medida sea necesaria para disipar un temor de daño inminente, acreditado prima facie o presunto. 

Fallo:

Buenos Aires, 27 de febrero de 2014.

Y VISTO:

El recurso de apelación interpuesto por la demandada a fs.75 -fundado a fs. 78/88, el que no fue respondido en tiempo oportuno por el actor (cfr. fs. 94, último párrafo)- contra la resolución de fs. 65/66, y

CONSIDERANDO:

1.- La resolución apelada hizo lugar a la medida cautelar solicitada por el amparista. En consecuencia, el magistrado dispuso que la demandada cumpla con la cobertura del 100% de un implante de "neuroestimulador de médula espinal", bajo control radioscópico y sedación anestésica en dos etapas, más la autorización de la cirugía correspondiente para el implante y demás prestaciones indicadas por los profesionales médicos -que asisten al accionante- para el tratamiento de su dolencia.

2.- La demandada solicitó la revocación del pronunciamiento sobre la base de agravios que pueden resumirse en los siguientes: a) la medida cautelar decidida ha sido dictada sin intervención de su parte, lo que transforma a la resolución en arbitraria y antijurídica; b) el objeto de la medida cautelar coincide con el de una eventual sentencia condenatoria, lo que implica un caso de prejuzgamiento y afecta el derecho de defensa de su parte. No corresponde la caución juratoria dispuesta por el magistrado, c) no se presentan los requisitos fácticos y normativos para la concesión de una medida cautelar. No hay verosimilitud del derecho debido a que su parte no incumplió sus obligaciones, no se presenta en la causa peligro en la demora en atención a que la prestación solicitada resulta ajena a las obligaciones asumida por la demandada (de acuerdo al plan que le corresponde al accionante y las normas vigentes y aplicables al caso); y d) la cobetura ordenada no resulta una prestación que su parte deba otorgar, teniendo en cuenta lo establecido por el Programa Médico Obligatorio y sus normas concordantes.3.- En los términos expuestos, resulta adecuado recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido en repetidas oportunidades que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes o probanzas producidas en la causa, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).

4.- A ello corresponde agregar que se tratarán los reproches formulados en esta instancia en virtud del criterio amplio que este Tribunal emplea en el tratamiento de los recursos, en la inteligencia que dicha amplitud es la que mejor armoniza con el respeto del derecho de defensa en juicio y con el sistema de la doble instancia instituido por el legislador (cfr. esta Sala, causas 3041/97 del 19/6/01, 9173/00 del 19/3/04 y 24.052/94 del 22/3/05, entre muchas otras).

5.- Sentado lo expuesto, se debe señalar que no está discutida en el "sub lite" la enfermedad que padece el actor -discopatía degenerativa múltiple, cfr. fs. 8/9- ni su afiliación a Swiss Medical -Medicina Privada- (cfr. fotocopia de la credencial a fs. 1).

La controversia se plantea en cuanto a la obligación de la demandada de proveer -cautelarmente- la cobertura del 100% de una intervención quirúrgica a fin de proceder al implante de un neuroestimulador de médula espinal bajo control radioscópico -y sedación anestésica en dos etapas- a fin de tratar su dolencia.

6.- Sentado lo expuesto, se debe destacar en lo atinente a la coincidencia invocada -entre el objeto de la medida cautelar y la cuestión de fondo- que se ha señalado que, en las condiciones de padecimiento del accionante, no se puede descartar el acogimiento de la medida cautelar pedida so peligro de incurrir en prejuzgamiento, cuando existen fundamentos que imponen expedirse provisionalmente sobre la índole de la petición formulada (Corte Suprema, in re "Camacho Acosta, Maximino c.Grafi Graf SRL y otros" , C.2348.XXXII, del 7-8-97 ).

Y ello es así, pues es de la esencia de estos institutos procesales enfocar sus proyecciones sobre el fondo mismo de la controversia, ya sea para impedir un acto o para llevarlo a cabo, pues se encuentran dirigidos a evitar los perjuicios que se pudieran producir en el caso de que no se dicte la medida, tornándose de dificultosa o imposible reparación en la oportunidad del dictado de la sentencia definitiva. En consecuencia, una solución contraria a la que aquí se propicia convertiría a este tipo de medida en una mera apariencia jurídica sin sustento en las concretas circunstancias de la causa, habida cuenta de que toda presentación en tal carácter se enfrentaría con el impedimento de un eventual prejuzgamiento sobre la cuestión de fondo. Esto no es así desde que la decisión del Tribunal sobre la medida cautelar no es definitiva sobre la pretensión y lleva ínsita una evaluación del peligro de permanencia de la situación actual dirigida a conciliar —según el grado de verosimilitud— los intereses del actor fundados en un derecho verosímil y su derecho a la salud y el derecho constitucional de defensa del demandado (cfr. Corte Suprema, causa C.2348.XXXII, cit.).

7.-La demandada argumentó que no se daban los requisitos para el dictado de una medida cautelar. Al respecto se debe precisar que con relación al peligro en la demora, este Tribunal ha reconocido que en los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas con la salud de las personas, resultan suficientes para tenerlo por acreditado la incertidumbre y la preocupación que ellas generan, de modo que la medida sea necesaria para disipar un temor de daño inminente, acreditado prima facie o presunto (cfr. causas 6655/98 del 7-5-99, 436/99 del 8-6-99, 7208/98 del 4-11-99, 1830/99 del 2-12-99 y 1056/99 del 16-12-99; en ese sentido, ver Fassi-Yáñez, Código Procesal comentado, t. 1, pág.48 y sus citas de la nota nº 13 y Podetti, Tratado de las medidas cautelares, pág. 77, nº 19). Sin perjuicio de ello, los términos de la prescripción médica acompañada a fs. 4/6 y el informe del Cuerpo Médico Forense de fs. 56/64, resultan suficientes para tener por acreditado el mencionado requisito.

En cuanto a la falta de verosimilitud en el derecho, las circunstancias invocadas por el accionante, las constancias obrantes en la causa ya analizadas y el peligro en la demora que entraña retrasar el inicio y continuidad del tratamiento médico al que debe ser sometido para tratar su padecimiento, convencen a este Tribunal de que, hasta tanto se decida la cuestión de fondo y mientras se mantengan las actuales condiciones, corresponde la confirmación de lo decidido en la instancia anterior.

Con referencia a la caución, esta Cámara -en muchos casos análogos al presente- ha decidido que en atención a la naturaleza de la cuestión debatida en la medida cautelar, a la dolencia que sufre el actor y estando en juego el derecho a la salud de las personas, corresponde confirmar la caución juratoria decidida por el señor juez (cfr. esta Cámara, Sala 3, causa 8030/00 del 26/4/01; esta Sala, causa 8661/09 del 8/11/11, entre muchas otras).

8.- Establecido lo que antecede, cabe recordar que el Programa Médico Obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar (Resolución 201/02 y 1991/05 del Ministerio de Salud).

Es que, como sostuvo este Tribunal -en causas similares a ésta-, el PMO no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales (cfr. esta Sala, doctr.causas 630/03 del 15/4/03 y 14/06 del 27/4/06, entre otras), y el mismo contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto (cfr. esta Sala, causas 8545 del 6/11/01, 630/03 del 15/4/03 y 14/2006 del 27/4/06).

9.- A todo lo expresado y a fin de resolver la cuestión, hay que considerar los específicos términos de la prescripción del médico tratante -perteneciente a la cartilla de prestadores de Swiss Médical- (cfr. fs. 4/6) y el informe del Cuerpo Médico Forense, en el que se especifica: "...De acuerdo a las constancias médicas analizadas y a la premura de la solicitud ordenada, se considera que la prestación indicada es un método utilizado para el tratamiento del dolor, tras habérsele efectuado al Amparista los distintos tratamientos descriptos y cuyos resultados no mejoraron la signosintomatología que presentaba. Por lo expuesto, en las presentes actuaciones, se considera procedente la implementación a la mayor brevedad posible..."-el resaltado no está en el original- ( cfr. fs. 64).

Asimismo, se debe recordar que corresponde asignar a la prueba pericial significativa importancia y, puesto que la materia excede los conocimientos propios de los jueces, el apartamiento de sus conclusiones requiere razones serias, elementos objetivos que acrediten la existencia de errores de entidad que justifiquen prescindir de sus datos (Palacio, "Derecho Procesal Civil", 4ta. reimpresión, T. IV. Pág.720) y no debe perderse de vista que la prueba pericial médica adquiere un valor significativo cuando ella ha sido confiada al Cuerpo Médico Forense, habida cuenta de que se trata de un verdadero asesoramiento técnico de auxiliares del órgano jurisdiccional, cuya imparcialidad y corrección están garantizadas por normas específicas que amparan la actuación de los funcionarios judiciales (Corte Suprema, Fallos 299:265 y 787; 319:103; esta Sala, causas 1992/99 del 8/5/03, 6130/91 del 14/12/04; Sala 3, causas 7887 del 21/8/92, 3341/91 del 24/8/94 y 4698/93 del 15/7/99, entre muchas otras).

En consecuencia, no se trata de exponer meras discrepancias con la opinión del experto o de formular consideraciones que pongan en duda sus conclusiones, sino de demostrar con fundamentos apropiados -y esto debe ser hecho con argumentos convincentes, porque los jueces carecen de conocimientos específicos sobre la materia técnica no legal- que el peritaje es equivocado (Corte Suprema, Fallos 310:1697; 312:592; 321:2118 ; esta Sala, causas 439 del 20/3/90, 3654 del 31/8/93, 9667 del 173/95; Sala 2; causas 177 del 12/12/80, 8497/92 del 2/4/92, 1295/92 del 7/7/98, 7487/92 del 10/8/99, entre otras).

Por consiguiente, cuando -como ocurre en este caso- el informe del Cuerpo Médico Forense es coherente, categórico y está fundado en principios técnicos, no existen razones que justifiquen apartarse de sus conclusiones (cfr.esta Sala, causa 4847/08 del 14/10/08; Sala 2, causa 4140/91 del 23/5/00; Sala 3, causa 6177/91 del 24/11/95).

Por tanto y teniendo en cuenta que el juzgamiento de la pretensión cautelar sólo es posible mediante una limitada aproximación a la cuestión de fondo sin que implique avanzar sobre la decisión final de la controversia, cabe concluir que el mantenimiento de la medida precautoria decretada no ocasiona un grave perjuicio a la demandada, pero evita, en cambio, el agravamiento de las condiciones de vida del actor.

De lo expuesto se deduce que el mantenimiento de la medida dictada por el señor juez es la solución que, de acuerdo con lo indicado por el médico tratante y el Cuerpo Médico Forense, mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende —que compromete la salud e integridad física de las personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos: 302:1284)—, reconocido por los pactos internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap. d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; cfr. esta Sala, causas 22.354/95 del 2/6/95, 53.078/95 del 18/4/96, 1251/97 del 18/12/97, 436/99 del 8/6/99, 7208/98 del 4/11/99, 53/01 del 15/2/01 y 2038/03 del 10/7/03, entre otras; en igual sentido, C.S. Mendoza, Sala I, del 1/3/93 y C. Fed. La Plata, Sala 3, del 8/5/200, ED del 5/9/2000).

Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: confirmar la resolución de fs. 65/66, sin costas debido a que el actor no contestó -oportunamente- el traslado de su contraria.

Hágase saber a los letrados la vigencia de las acordadas CSJN n° 31/11 y 38//13 -B.O. 17/10/13-.

El Dr. Ricardo V. Guarinoni no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del R.J.N.).

Regístrese, notifíquese y devuélvase a primera instancia.

María Susana Najurieta

Francisco de las Carreras

Fuente: Microjuris