Fallo rechaza pedido de cobertura en establecimiento no perteneciente al cuerpo de prestadores de obra social de afiliado con discapacidad

Partes: C. A. c/ OSTEE s/ incidente de apelación

Se ordena la cobertura limitada al monto mensual previsto en la Resolución 428/1999 del Ministerio de Salud pues no se encuentran reunidas las condiciones necesarias para imponer a la obra social demandada la obligación de cubrir el costo derivado de la internación en un establecimiento que no pertenece a su cuerpo de prestadores.

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones Especial en lo Civil y Comercial 

Sala/Juzgado: III 

Fecha: 20-feb-2014

Sumario: 

1.-Corresponde confirmar la resolución apelada en cuanto hizo lugar a la medida peticionada y ordenó a la obra social demandada a que en el plazo de tres días diera cobertura integral de internación en la institución solicitada, conforme lo prescripto por el médico tratante en función de la discapacidad que presenta el actor y hasta tanto se dictara sentencia definitiva, todo ello, de acuerdo a los valores fijados en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para las personas con Discapacidad a los valores previstos para el módulo hogar permanente con centro de día, categoría A", pues , no es posible estimar que se encuentren reunidas las condiciones necesarias para imponer a la demandada -en el estado actual de la causa y por vía cautelar- la obligación de cubrir íntegramente el costo derivado de la internación en un establecimiento que no pertenece a su cuerpo de prestadores, juzgándose adecuado la cobertura limitada al monto mensual previsto en la Resolución Nº 428/1999  del Ministerio de Salud.

2.- Si bien el art. 6  de la Ley 24.901 establece como principio general que las prestaciones básicas a los afiliados con discapacidad serán brindadas mediante servicios propios o contratados por los entes asistenciales, lo cierto es que la misma ley contempla la atención por especialistas que no pertenezcan al cuerpo de profesionales contratados, más para ello requiere que su intervención sea imprescindible debido a las características específicas de la patología del paciente, o cuando así lo determinen las acciones de evaluación y orientación que, de acuerdo con el texto legal, se encuentran a cargo de un equipo interdisciplinario, extremo que no se verifica en estos obrados, por ello no es posible estimar que se encuentren reunidas las condiciones necesarias para imponer a la demandada -en el estado actual de la causa y por vía cautelar- la obligación de cubrir íntegramente el costo derivado de la internación en un establecimiento que no pertenece a su cuerpo de prestadores.

3.-Si bien es cierto que las medidas cautelares innovativas justifican una mayor prudencia en la apreciación de los recaudos que hacen a su admisión por alterar el estado de hecho o de derecho existente al tiempo de su dictado y configurar un anticipo de jurisdicción favorable respecto del fallo final de la causa, también lo es que la propia Corte Suprema ha sostenido que no se puede descartar la aplicación de una medida precautoria por temor a incurrir en prejuzgamiento cuando existen fundamentos que imponen expedirse provisionalmente sobre la índole de la petición formulada, añadiendo que estos institutos procesales enfocan sus proyecciones sobre el fondo del litigio, ya que su objetivo es evitar los daños que podrían producirse en caso de inactividad del órgano jurisdiccional y tornarse de muy dificultosa o imposible reparación al tiempo de dictarse la sentencia definitiva. 

Fallo:

Buenos Aires, 20 de febrero de 2014.

Y VISTO: Los recursos de apelación deducidos por ambas partes en el expediente n° 4404/2013, a fs. 70vta. y fs. 97/98, concedidos a fs. 71 y fs. 99 contra la resolución de fs. 67/69, fundados por la parte actora a fs. 73/79 y por la demandada a fs. 105/110vta., que únicamente mereciera la réplica de la señora Defensora Oficial a fs. 126/126vta., y

CONSIDERANDO:

I. Ante todo se impone aclarar que por razones de economía procesal, la presente resolución tratará los recursos interpuestos en sendos incidentes de apelación pues se advierte que en la causa 3689/2013 se encuentra agregado el recurso presentado por la parte actora que resulta ser idéntico al que obra agregado en el expediente n° 4404/2013.

II. Expuesto ello, corresponde recordar que la señora M.E.C., en representación de su padre A.C., inició la presente acción contra la Obra Social de los Trabajadores de Empresas de Electricidad (OSTEE en adelante) a fin de que le brindara la cobertura integral, total y permanente de internación en la institución de tercer nivel "ALTOS DEL BOULEVAD Centro PRO-VIDA" de acuerdo a lo prescripto por el médico que asiste a su padre.

Por último, solicitó el dictado de una medida cautelar (v. fs. 10/24).

Es así que el señor Juez de primera instancia, hizo lugar a la medida peticionada y ordenó a OSTEE a que -en el plazo de tres días- diera cobertura integral de internación en la institución "ALTOS DEL BOULEVAD Centro PRO-VIDA" conforme lo prescripto por el médico tratante en función de la discapacidad que presenta el actor y hasta tanto se dictara sentencia definitiva. Todo ello, de acuerdo a los valores fijados en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para las personas con Discapacidad a los valores previstos para el módulo hogar permanente con centro de día, categoría "A" (v. resolución de fs. 67/69). Contra dicha resolución apelaron ambas partes.En su memorial de agravios, la parte actora fundó su queja en que -de acuerdo a la condición de discapacitado- se deben satisfacer sus necesidades en forma integral, sin límite alguno.

La demandada, también, apeló el decisorio y sostuvo -principalmente- que no se dan los presupuestos necesarios para otorgar la medida cautelar decretada en autos (verosimilitud en el derecho y peligro en la demora); que no es procedente una medida innovativa cuyo objeto coincide con el de la acción. Asimismo, agregó que la prestación pretendida por el amparista es un geriátrico y no un hogar o residencia, que se encuentra excluida de las obligaciones de la accionada.

III. Al recurso de la parte actora (fs. 70 y fundamentos de fs. 73/79 en la causa 4404/2013 y a fs. 73/79 del expediente n°3689/2013):

Corresponde recordar primeramente, que tanto en doctrina como en jurisprudencia, se ha venido sosteniendo que las meras discrepancias o disconformidades con el criterio del juez, sin fundamentar adecuadamente la oposición o dar base a un distinto punto de vista, no constituyen técnicamente una expresión de agravios en los términos del art. 265 del Código Procesal, debiendo en tales casos, declarar desierto el recurso (confr. Fassi-Yáñez, "Código Procesal Civil y Comercial, comentado, anotado y concordado", t. II, págs. 481 y ss.; esta Sala, causa 1547/97 del 26/10/00; Sala I, causa 1250/00 del 14/02/06 y Sala III, causa 9276/05 del 3/4/07; entre muchas otras).

Además, que la finalidad de la actividad recursiva consiste en demostrar el desacierto de la resolución que se recurre y los motivos que se tienen para considerarla errónea. Y como dicha suficiencia, se relaciona a su vez, con la necesidad de argumentaciones razonadas, fundadas y objetivas, sobre los supuestos errores incurridos por el juzgador, son inadmisibles las quejas planteadas que sólo comportan la expresión de un mero desacuerdo con lo resuelto (confr.causa 1250 del 14/02/06, ya citada).

Tal es lo que ocurre en la cuestión de autos, donde la interesada se limita a señalar que se han ordenado las prestaciones requeridas al señor A.C. en virtud de su calidad de discapacitado y, por ende, se deben cubrir íntegramente. Mas el magistrado preopinante ha considerado las circunstancias -prima facie- acreditadas en la presente causa para decidir del modo en que lo hizo; tuvo en consideración la calidad de afiliado y de discapacitado del padre de la pretensora; las enfermedades que padece; y la legislación vigente. La recurrente se queja de la resolución sin dar fundadas razones de los errores en los que habría incurrido el juzgador; no efectúa una crítica concreta y razonada de las serias y fundadas argumentaciones brindadas en la sentencia interlocutoria que ataca, de modo tal que su recurso debe ser declarado desierto (arts. 265 y 266 del CPCCN).

IV. Al recurso de la parte demandada (fs. 105/110vta. en el expediente 4404/2013):

Inicialmente, cabe señalar, que en los términos en que la cuestión se presenta, este Tribunal sólo analizará las argumentaciones que resulten adecuadas con el contexto cautelar en el que fue dictada la resolución recurrida (confr. Corte Suprema, Fallos: 278:271; 291:390, entre otros).

Si bien es cierto que las medidas cautelares innovativas justifican una mayor prudencia en la apreciación de los recaudos que hacen a su admisión por alterar el estado de hecho o de derecho existente al tiempo de su dictado y configurar un anticipo de jurisdicción favorable respecto del fallo final de la causa (Fallos:316:1833; 319:1069 , entre otros), también lo es que la propia Corte Suprema ha sostenido que no se puede descartar la aplicación de una medida precautoria por temor a incurrir en prejuzgamiento cuando existen fundamentos que imponen expedirse provisionalmente sobre la índole de la petición formulada, añadiendo que estos institutos procesales enfocan sus proyecciones sobre el fondo del litigio, ya que su objetivo es evitar los daños que podrían producirse en caso de inactividad del órgano jurisdiccional y tornarse de muy dificultosa o imposible reparación al tiempo de dictarse la sentencia definitiva (Fallos: 320:1633 ).

Sentado ello, resulta necesario resaltar que la emplazada no cuestionó que el accionante tiene 84 años; que es afiliado a la obra social (ver fs. 6); ni su condición de discapacitado en virtud de padecer de demencia mixta, hipertensión arterial y xerodermia (confr. certificado en copia de fs. 1).

Así las cosas, resulta necesario señalar que la ley 24.901 contempla -entre otras prestaciones- sistemas alternativos al grupo familiar, que la accionada reconoce como prestación a su cargo en los casos indicados. En el caso del hogar, su finalidad es brindar cobertura integral a requerimientos básicos esenciales, tales como vivienda, alimentación y atención especializada.

Si bien es cierto que la norma establece que para ello es requisito que la persona con discapacidad no cuente con grupo familiar propio o que éste no sea continente, en el caso de autos es posible estimar -prima facie- acreditado que la internación de aquella no resulta ser una "elección" de los familiares del beneficiario como alega la recurrente, sino una consecuencia del avance propio de la enfermedad que padece. Ello, de acuerdo con el certificado médico que luce agregado a fs. 7/7vta., de los cuales surge que el señor A.C. tiene un alto grado de dependencia para las actividades básicas cotidianas y presenta como principales síndromes geriátricos:incontinencia urinaria; incompetencia en la marcha, dependencia en la alimentación por lo que requiere supervisión constante para la realización de la vida diaria. En función de lo manifestado, solicitó su internación en una institución de tercer nivel.

De lo precedentemente expuesto, y de acuerdo al estado larval del presente proceso, se puede considerar que la familia del actor no podría brindar la asistencia que éste requiere en función de sus necesidades, lo que en principio podría configurar el supuesto de grupo familiar no continente. Ello, sin perjuicio de las pruebas que al respecto se pudiera reunir en el proceso principal.

Por otra parte, si bien el artículo 6 de la ley 24.901 establece -como principio general- que las prestaciones básicas a los afiliados con discapacidad serán brindadas mediante servicios propios o contratados por los entes asistenciales, lo cierto es que la misma ley contempla la atención por especialistas que no pertenezcan al cuerpo de profesionales contratados, más para ello requiere que su intervención sea imprescindible debido a las características específicas de la patología del paciente, o cuando así lo determinen las acciones de evaluación y orientación que, de acuerdo con el texto legal, se encuentran a cargo de un equipo interdisciplinario (arts.39 y 11 de la ley 24.901). Extremo que no se verifica en estos obrados.

No menos importante es que la demandada acompañó con su memorial un cuadro donde constan aparentes establecimientos geriátricos pero no se logra vislumbrar si ello se refiere a un ofrecimiento de cobertura con las instituciones prestadoras de la obra social.

Ahora bien, en el caso, no es posible considerar que la elección del hogar "ALTOS DEL BOULEVAD" para la internación del actor haya sido el resultado de una evaluación concreta de las prestaciones de salud que aquél habría de recibir allí. Por el contrario, el médico que lo asiste indicó que el actor requiere de internación de tercer nivel ya que la instancia domiciliaria ha superado el dispositivo de cuidadores y complicado sus traslados (v. certificado médico de fs. 7/7vta.).

De acuerdo con las circunstancias referidas, no es posible estimar que se encuentren reunidas las condiciones necesarias para imponer a la demandada -en el estado actual de la causa y por vía cautelar- la obligación de cubrir íntegramente el costo derivado de la internación en un establecimiento que no pertenece a su cuerpo de prestadores.

En función de lo expuesto, el Tribunal juzga adecuado mantener la orden de cobertura dispuesta por el magistrado preopinante, limitada al monto mensual previsto en la Resolución Nº 428/99 del Ministerio de Salud modificada por la Res. Nro. 2032/11 y su anexo I, para la categoría A "Hogar permanente". Decisión que resulta proporcionada al principio general establecido en el art. 6 de la ley 24.901.

Por consiguiente, en mérito a lo expuesto, esta Sala RESUELVE: 1) declarar desierto el recurso interpuesto por la actora, sin costas de alzada por no haber mediado contradictorio y 2) rechazar el recurso de apelación interpuesto por OSTEE y confirmar el decisorio apelado.

Hágase saber a los letrados la vigencia de las acordadas CSJN N° 31/11 Y 38/13 -B.O. 17.10.13-.

La Dra. Medina no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del RPJN).

Agréguese copia certificada de la presente resolución en la causa n° 3689/2013, regístrese, notifíquese, oportunamente publíquese y devuélvase.

Ricardo Gustavo Recondo

Guillermo Alberto Antelo

Fuente: Microjuris