Se ordena a obra social a brindar cobertura médico-asistencial en tratamiento quirúrgico y provisión de prótesis

Voces: OBRAS SOCIALES Y PREPAGAS - MEDIDAS CAUTELARES - AFILIACIÓN A OBRAS SOCIALES - COBERTURA MÉDICA - PRESTACIONES MÉDICAS - TRATAMIENTO MÉDICO - DERECHO A LA VIDA - DERECHO A LA SALUD

Partes: P. D. V. c/ Obra Social Personal de la Industria Botonera s/ amparo

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: III

Fecha: 7-dic-2012

Cita: MJ-JU-M-78662-AR | MJJ78662 | MJJ78662

Se ordena a la obra social demandada asegurar la continuidad de la afiliación al actor, contra el pago de la cuota correspondiente, y cubrir en forma inmediata las prestaciones médico-asistenciales, conforme lo prescripto por sus médicos tratantes.

Fuente: ar.microjuris.com

 Sumario:

 1.-Corresponde revocar las resoluciones apeladas, y ordenar a la obra social demandada que arbitre los medios pertinentes para asegurar la continuidad de la afiliación al actor (contra el pago de la cuota correspondiente) y a cubrirle en forma inmediata las prestaciones médico-asistenciales, y en especial, las consistentes en tratamiento quirúrgico y provisión de prótesis -por fractura de cráneo, fractura de techo de órbita izquierda, fractura con hundimiento frontal izquierdo- conforme lo prescripto por sus médicos tratantes con sus propios prestadores, solución ésta que mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas, de jerarquía constitucional-.

2.-Dado que el accionante solicitó la cobertura de su complejo tratamiento durante la vigencia de su afiliación obligatoria a la demandada, pero ínterin el trámite de este proceso venció el plazo legal de extensión de la cobertura pertinente -y cuya afiliación actual no fue cuestionada por la demandada-, y que la Obra Social además de proteger la salud e integridad física de las personas, adquiere un compromiso social con sus socios, la afiliación y la cobertura asistencial requeridas lucen verosímiles, razones éstas suficientes para admitir las precautorias peticionadas, pues el peligro en la demora en este tipo de conflictos se configura frente al riesgo que genera la privación del tratamiento médico.

Fallo:

Buenos Aires, 7 de diciembre de 2012.

VISTOS: los recursos de apelación interpuestos y fundados por el actor a fs. 44/52 vta. y 55/57 vta., concedidos a fs. 53 y 58, contra los pronunciamientos de fs. 38/39 y 43/43 vta.; y

CONSIDERANDO:

I. Contra las resoluciones que desestimaron las medidas cautelares solicitadas en el libelo de inicio (de fs. 21/23, Punto VI) y en la presentación de fs. 41/42, el amparista interpuso las apelaciones referidas en el acápite anterior.

II. Surge del subexamine que el Sr. D. V. P., en carácter de afiliado n° 57912/00, promovió acción de amparo -y además pidió una medida de no innovar- contra la Obra Social del Personal de la Industria Botonera con el objeto de que se la condenara a cubrir "las prestaciones médicas consistentes en TRATAMIENTO QUIRURGICO Y PROVISION DE PROTESIS como consecuencia de la fractura de cráneo, fractura de techo de órbita izquierda, fractura con hundimiento frontal izquierdo..." (cfr. fs. 18 vta., pár.1°).

Relató -en lo que interesa a la solución- que, el 21 de febrero del 2011 sufrió un traumatismo encefalocraneano grave (con exposición de masa encefálica) como consecuencia de un accidente automovilístico, por lo cual se le realizó craniectomía descomprensiva y toilette quirúrgica de urgencia, permaneciendo inconciente con asistencia respiratoria mecánica en terapia intensiva (cfr. fs. 19 vta./20). Y que a raíz de este antecedente de traumatismo severo de cráneo, el doctor Alec Castro - especialista en neurocirugía del Hospital Pte. Perón - le prescribió mediante certificados obrantes a fojas 7 (07.06.11); 8 (30.06.11); 15 (28.07.11) y 16 (15.12.11) cirugía de sistema de reconstrucción craneal preformada en titanio de 20 x 20 con 10 tornillos de anclaje autoperforantes ultraslim. Y manifiesta que esta intervención quirúrgica, a pesar de ser prescripta por facultativos pertenecientes a su obra social, le fue postergada sucesivamente hasta que en definitiva se le denegó su realización.Señaló que ante esta negativa verbal de la Obra Social a brindar la cobertura de las prestaciones médicas requeridas para el tratamiento de su enfermedad, le remitió una carta documento intimándola a su cumplimiento en los siguientes términos: "En mi calidad de afiliado N° 57912/00 lo intimo a que en plazo perentorio de recibida la presente proceda a cubrir las prestaciones médicas necesarias y provea las prótesis y el material quirúrgico necesario (quirofano, material descartable, personal médico de mi confianza, gastos sanatoriales y de internación) a los fines de atender las severas lesiones sufridas por el suscripto, provisiones que a la fecha se han visto negadas y demoradas sin justificativo legal alguno (conf. carta documento enviada el 5 de enero de 2012 y recibida por el agente de salud el 09 de enero del 2012-fojas 12 y 14-).

En función de estos hechos y del silencio de la demandada, se vio obligado a iniciar la presente acción (ver a fojas 23 vta. el cargo del 02.02.2012).

El Sr. Juez de primera instancia rechazó la cautelar solicitada, por entender que no se encontraban acreditados los presupuestos para su admisibilidad. Contra esta resolución de fs. 38/39 apeló el actor fundando su recurso a fs. 44/52 vta.

III. Posteriormente, el Sr. P.se presentó solicitando que se dictara medida cautelar de no innovar "...disponiéndose que la obra social demandada no podrá excluir al actor de su nómina de afiliados, debiendo brindarle cobertura hasta tanto logre su recuperación..." (fojas 41, párrafo primero). Y resaltó que las lesiones que sufre "...fueron provocadas durante la cobertura extendida que por ley otorgan las obras sociales - por los tres meses a la finalización de la relación laboral"; así como que por convenio colectivo de trabajo se le había extendido la cobertura que recibía por un año la cual vencería el mes próximo (fojas 41, párrafos tercero y cuarto).

En suma, solicitó que se mantuviera su cobertura social mediante el pago de los aportes correspondientes a fin de lograr la finalización del tratamiento que le había sido prescripto 9 meses antes (aprox.) durante la vigencia de la cobertura excepcional que le había sido otorgada por ministerio de ley (conf. fojas 41/42 del 9 de marzo de 2012).

El magistrado de la anterior instancia desestimó lo peticionado considerando que no estaban acreditados la verosimilitud del derecho y el peligro en la demora (fojas 43/43 vta.). Contra este decisorio el actor interpuso la apelación que da cuenta el escrito de fojas 44/52 vta.

IV. Elevada la causa a este Tribunal, y como medida para mejor proveer, se requirió al actor que adjuntara certificado médico actualizado y a la Obra Social que informara respecto del resultado de la carta documento glosada a fojas 12 (fojas 61).

En estos términos, ambas partes cumplieron con lo solicitado a fojas 67/68 y 74/76 respectivamente.

V.Ante todo, y a los fines de dilucidar las apelaciones planteadas, resulta pertinente transcribir la carta documento n° 12175596 remitida por la Obra Social al actor y que se adjuntó a la causa recién el 24 de octubre pasado (ver cargo a fojas 76):

"... Hago saber por este medio que la Obra Social no ha suspendido en momento alguno las coberturas médicas, las cuales a la fecha se encuentran brindando a través de nuevos prestadores. En consecuencia cualquier inconveniente o demora que el cambio en los prestadores le hubiere podido ocasionar es propio de dicho cambio y no de ningún incumplimiento de esta Obra Social... a los fines de requerir las prestaciones a las que tenga derecho lo invito a que se comunique..., a fin de solucionar inmediatamente su reclamo y brindar la prestación que corresponda e informarle la nueva cartilla de prestadores y hacerle llegar el nuevo carnet de afiliado".

Por otra parte, le informó al actor "...que -salvo que acredite lo contrario- en nuestro registros se encuentra figurando sin aportes desde el 13-01-11 fecha de cese de relación laboral y con posterior cobertura por el plazo de tres meses que le fue brindada conforme ministerio de ley".

En estas circunstancias, se advierte que no se encuentran controvertidos los siguientes aspectos referidos al actor: 1) la fecha de su cese laboral (13.01.11) denunciada por la aquí accionada a fojas 74; 2) su afiliación excepcional por el plazo de tres meses -hasta el 13.04.11- y su renovación anual -hasta el 13.04.12-(ver fotocopia de carta documento de fojas 74 citada); 3) las afecciones que padece, ni su derecho a recibir las prestaciones médico asistenciales para el tratamiento de sus afecciones (ver especialmente el párrafo segundo de la carta de fojas 74 ya referida y fojas 76 citada).

VI. En función de lo expuesto, corresponde señalar que los extremos invocados en el escrito de inicio, así como los elementos ajuntados a la causa (en especial la C.D.señalada), otorgan sustento suficiente para revocar las resoluciones apeladas y otorgar las cautelares peticionadas.

En efecto, no se puede soslayar -en el acotado margen de conocimiento propio del contexto cautelar en el que se examina la cuestión- que el accionante solicitó la cobertura de su complejo tratamiento durante la vigencia de su afiliación obligatoria a la demandada (ver certificados médicos 7, 8, 15, 16, 27, 28 y 67) y que, en virtud de ese vínculo, le correspondía. A esta situación, se le agregó la circunstancia de que ínterin el trámite de este proceso venció el plazo legal de extensión de la cobertura pertinente y cuya afiliación actual no fue cuestionada por la demandada (ver escrito de fojas 76 del 24 de octubre de 2012).

Sobre estas bases, y en virtud de que la Obra Social además de proteger la salud e integridad física de las personas, adquiere un compromiso social con sus socios, la afiliación y la cobertura asistencial requeridas lucen verosímiles.

Todo lo hasta aquí señalado basta para admitir las precautorias peticionadas, pues el peligro en la demora en este tipo de conflictos se configura frente al riesgo que genera la privación del tratamiento médico (ver último certificado médico de fojas 67 y esta Sala, causa 6481/2011 fallada el 6 de octubre del 2011 y sus citas de doctrina).

Finalmente, cabe añadir que la solución que aquí se propicia es la que mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas (cfr. Corte Suprema, Fallos: 302:284)-, reconocido por las leyes 23.660  y 23.661 , y los Pactos Internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y art. 12, inc. 2, ap. d., del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales ), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22 , de la Constitución Nacional; cfr.esta Sala, causas 22.354/95 del 2-6-95, 53.078/95 del 18-4-96, 1251/97 del 18-12-97, 436/99 del 8-6-99, 7208/98 del 4-11-99, 53/01 del 15-2-2001).

En consecuencia, SE RESUELVE: revocar las resoluciones apeladas y ordenar a la Obra Social del Personal de la Industria Botonera que arbitre los medios pertinentes para asegurar la continuidad de la afiliación al señor D. V. P. (contra el pago de la cuota correspondiente) y a cubrirle en forma inmediata las prestaciones médico-asistenciales, y en especial, las consistentes en tratamiento quirúrgico y provisión de prótesis conforme lo prescripto por sus médicos tratantes con sus propios prestadores.

ASÍ SE DECIDE.

Regístrese, notifíquese con habilitación de días y horas a las partes (librándose oficio de estilo a la demandada), y oportunamente remítanse los autos al señor Fiscal ante esta Cámara en virtud de la apelación interpuesta por el actor a fojas 31/33, concedida a fojas 34 vta., contra el decisorio de incompetencia de fojas 26.

Guillermo Alberto Antelo.

Ricardo Gustavo Recondo.

Graciela Medina.