Fallo ordena a prepaga la cobertura de internación geriátrica a afiliado que padece mal de Alzheimer

Partes: Z. J. I. y otro c/ Swiss Medical S.A. s/ amparo

La empresa de medicina accionada debe brindar la cobertura del 100 % respecto a la internación geriátrica solicitada por el demandante que padece Mal de Alzheimer.

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal 

Sala/Juzgado: III 

Fecha: 22-ago-2014

Sumario: 

1.-Corresponde hacer lugar a la medida cautelar solicitada -por verificarse los presupuestos de las medidas cautelares- y por lo tanto ordenar a la empresa de medicina prepaga otorgar al actor -que padece el Mal de Alzheimer - el 100% de la cobertura de rehabilitación e internación en el geriátrico por aquél solicitado, hasta que se dicte sentencia definitiva, aunque hasta el límite establecido en el Punto 2.2.2 de la res. N° 428/99  del Ministerio de Salud.

2.-La verosimilitud del derecho, como requisito esencial para la procedencia de la medida cautelar, refiere a la posibilidad de que el derecho exista y no a una incontestable realidad, la cual sólo se logrará al agotarse el trámite. 3. Las quejas de la demandada relativas a que no corresponde la cobertura de internación geriátrica por no ser una prestación médica resultan -prima facie- improcedentes teniendo en cuenta lo prescripto en la Ley 24.901 , el delicado estado de salud del actor y su incapacidad para valerse por sí mismo para las tareas de la vida cotidiana.

4.-Las personas que padecen Mal de Alzheimer requieren internación en geriátricos especializados en pacientes con dicha enfermedad y que posean personal idóneo para su atención, como podría ser -en principio- el geriátrico solicitado por el accionante donde se halla actualmente internado.

5.-La Ley 24.901 establece que las obras sociales y empresas de medicina prepagas (cfr. Ley 26.682 , modif. por dec. 1991/11 ) deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio y el Sistema de Prestaciones Básicas para personas con Discapacidad.

6.-La modalidad de cumplimiento de la medida cautelar que ordena la cobertura de internación geriátrica del afiliado (que aquí se confirma) debe efectuarse a través del pago directo al geriátrico en cuestión y no a través del sistema de reintegros por ella pretendido, ello así, en virtud de que por la naturaleza de los derechos en juego, garantizados en el art. 43  de la CN., no es razonable una interpretación restrictiva de los principios y las normas procesales, en beneficio de la finalidad prioritaria perseguida por el constituyente, cual es la de dotar a las personas de una vía procesal expeditiva mediante la cual éstos puedan proteger los derechos que la propia Constitución les reconoce frente a los actos u omisiones lesivos, sea que ellos provengan de autoridades públicas o de particulares. 

Fallo:

Buenos Aires, 22 de agosto de 2014.

VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada a fs. 88/97 (concedido en ambos efectos a fs. 106) contra la resolución de fs. 84/85 vta., cuyo traslado no fue contestado, y el recurso de revocatoria con apelación en subsidio interpuesto y fundado por la demandada a fs. 112/114 vta. contra la providencia de fs. 108, cuyo traslado fue contestado a fs. 116/116 vta. Y,

CONSIDERANDO:

I.- El Sr. Juez de primera instancia hizo lugar a la medida cautelar solicitada por la Sra. S.R.R., en representación de su cónyuge -J.I.Z.- y dispuso que SWISS MEDICAL SA le otorgue a este último el 100% de la cobertura de rehabilitación e internación en el geriátrico "Nuestra Sra. de las Nieves", hasta que se dicte sentencia definitiva.

Contra dicha decisión se alzó la demandada quien alega que no está obligada a brindar la cobertura de internación geriátrica pues no está contemplada en la normativa vigente ni en su contrato afiliación y que, por otra parte, la prestación requerida por la actora es de carácter "social" y no "médica". Asimismo, se queja por la insuficiencia de la caución juratoria fijada por el a quo.

II.- En primer lugar es oportuno destacar que, más allá de sus agravios, la recurrente no desconoció la condición de afiliado y de discapacitado del actor, ni la enfermedad que padece. En concreto, no se ha cuestionado que el Sr. Z.J.I., de 74 años de edad, afiliado a Swiss Medical SA (cfr. fs. 6 y fs. 8) posee certificado de discapacidad en virtud de padecer "Mal de Alzheimer" (cfr. fs. 7 y certificados médicos de fs. 11 y fs. 81). Asimismo en tales certificados consta la prescripción de internación geriátrica con atención clínica y psiquiátrica permanente y los medicamentos requeridos por el paciente.

Por otra parte, a fs. 6 obra el reclamo administrativo efectuado ante la demandada y la respuesta brindada por ésta a fs.43.

Sentado lo expuesto, cabe señalar que Swiss Medical centra sus agravios en una afirmación genérica respecto de la falta de acreditación de los requisitos para el dictado de la medida cautelar, y que no se halla obligada a brindar cobertura de internación geriátrica por no estar contemplada en la normativa vigente y por no ser una prestación "médica".

Cabe precisar que la verosimilitud del derecho, como requisito esencial para la procedencia de la medida cautelar, refiere a la posibilidad de que el derecho exista y no a una incontestable realidad, la cual sólo se logrará al agotarse el trámite (Corte Suprema Fallos: 306:2060; esta Sala, causa 10.578/05 del 09.12.2005 y sus citas).

En este orden de ideas, las quejas de la demandada relativas a que no corresponde la cobertura de internación geriátrica por no ser una prestación "médica" resultan -prima facie- improcedentes teniendo en cuenta lo prescripto en la ley 24.901, el delicado estado de salud del Sr. J.I.Z y su incapacidad para valerse por sí mismo para las tareas de la vida cotidiana.

En este sentido, obsérvese el informe médico obrante a fs. 81 en donde se señala que las personas que padecen "Mal de Alzheimer", como el caso del actor, requieren internación en geriátricos especializados en pacientes con dicha enfermedad y que posean personal idóneo para su atención, como podría ser -en principio- "Nuestra Sra. De las Nieves" donde se halla actualmente el Sr. J.I.Z. (cfr. fs. 25/26).

Ahora bien, de acuerdo con las concretas circunstancias del caso, importa destacar que, la propia ley 24.901 establece que las Obras Sociales y empresas de medicina prepagas (cfr. ley 26.682, modif. por decreto 1991/11) deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio y el Sistema de Prestaciones Básicas para personas con Discapacidad.Dicha ley, en sus artículos 29 al 32 contempla los

"sistemas alternativos al grupo familiar" (residencias, pequeños hogares y hogares) para personas con discapacidad que no tengan "grupo familiar propio o éste no resulte continente". Asimismo, en la Resolución Nº 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social (que aprueba el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad) se establecen los valores de reintegro de acuerdo a las características de la modalidad de cobertura (cfr. Puntos 2.2.2, 2.2.3 y 2.2.4).

De conformidad con los fundamentos expuestos, teniendo en cuenta la enfermedad del actor (grave deterioro físico y neurológico), la prescripción médica efectuada (cfr. fs. 11 y fs. 24) y la normativa vigente, cabe tener por configurada la verosimilitud en el derecho (superficialmente valorado en esta etapa del juicio).

III.- Ahora bien, en el sub lite y de acuerdo a las constancias aportadas, el valor de reintegro aplicable es el de "Módulo Hogar con Centro de día permanente, Categoría A", más el 35 % en concepto de dependencia, establecido en el Punto 2.2.2 de la Resolución N° 428/99 del Ministerio de Salud y sus modificatorias, por lo que la medida cautelar apelada deberá adecuarse hasta el límite fijado en el Nomenclador del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral para Personas con Discapacidad con dicho alcance.

La presente solución es la que -en este estado liminar y de acuerdo a las constancias aportadas en la causa- resulta ajustada a derecho, sin perjuicio de que si se acreditan adecuadamente nuevas circunstancias, la actora pueda requerir una nueva decisión respecto de la cobertura integral de internación geriátrica solicitada, dada la esencial mutabilidad y provisionalidad de los pronunciamientos relativos a medidas precautorias (conf.Sala I, causas nº 3261 del 10-7-87, nº 1680 del 26-2-91 y nº 74 del 13-4-99).

Finalmente y con relación a la queja referida a la insuficiencia de la caución juratoria fijada por el juez, la demandada no aporta fundamento alguno que haga variar la solución adoptada en este aspecto.

IV.- Con referencia al recurso de apelación en subsidio interpuesto por la demandada a fs. 112/114 vta. contra la providencia de fs. 108, cabe señalar que los argumentos expuestos por Swiss Medical no logran conmover lo decidido por el juez, en cuanto a que la modalidad de cumplimiento de la medida cautelar que ordena la cobertura de internación geriátrica del afiliado (que aquí se confirma) debe efectuarse a través del pago directo al geriátrico en cuestión y no a través del sistema de reintegros por ella pretendido.

Ello así, en virtud de que por la naturaleza de los derechos en juego, garantizados en el art. 43 de la Constitución Nacional, no es razonable una interpretación restrictiva de los principios y las normas procesales, en beneficio de la finalidad prioritaria perseguida por el constituyente, cual es la de dotar a las personas de una vía procesal expeditiva mediante la cual éstos puedan proteger los derechos que la propia Constitución les reconoce frente a los actos u omisiones lesivos, sea que ellos provengan de autoridades públicas o de particulares (cfr. esta Sala, causa n° 5348/2005, del 15.06.2006). Esto es acorde con la calificación de la acción como "urgente" y "expedita" que otorga la Corte Suprema de Justicia de la Nación (Fallos: 314:996), en un todo coincidente con la que dan los Tratados internacionales de raigambre constitucional (art.XVIII de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre), y que se justifica en el hecho de que existen situaciones especiales en que la trascendencia de la pretensión material contra el adversario no admite la dilación de un proceso común; la especialidad de cada situación se da en un tiempo especial determinado y condiciona necesariamente la estructura del proceso (Bidart Campos " Régimen Legal y Jurisprudencial del Amparo", Ediar, 1969, págs. 19 y ss.; esta Sala causa n° 5348/05 citada). Esta es la solución que mejor se compadece con la situación del actor y la celeridad que se debe otorgar a los trámites vinculados con el derecho a la salud de las personas en este estado cautelar del proceso.

Por lo expuesto, SE RESUELVE: 1) Confirmar la resolución apelada, con el alcance señalado en el Considerando III); 2) Rechazar el recurso de apelación en subsidio interpuesto por la demandada a fs. 112/114, con costas (art. 68 del CPCCN).

Hágase saber a los letrados que en las causas en las que se haya interpuesto recurso de apelación o de queja por apelación denegada a partir del 18-11-2013, deberán registrar, validar y constituir por escrito en el expediente su domicilio electrónico, bajo apercibimiento, en su caso, de notificar por ministerio de ley las sucesivas resoluciones y providencias del tribunal (Acordada CSJN N° 31/11 y 38/13 -B.O. 17/10/13-)".

El Dr. Guillermo A. Antelo no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art.109 del RPJN).

Regístrese, notifíquese -oportunamente publíquese- y devuélvase.

Ricardo G. Recondo

Graciela Medina

Fuente: Microjuris