Obra social es obligada a brindar cobertura total de medicamento no incluido en el PMO

Partes: R. M. c/ Unión Personal s/ amparo

Si bien es cierto que el medicamento requerido por la actora no se encuentra incluido en el listado de medicamentos del PMO, éste fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar, y no resulta aceptable la implantación de un menú que reduzca las prestaciones habituales, debiendo en consecuencia la demandada cubrir el 100% de la medicación prescripta.

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal 

Sala/Juzgado: III 

Fecha: 31-oct-2013

Sumario: 

1.-Corresponde confirmar la sentencia apelada en cuanto hizo lugar a la medida cautelar impetrada en el escrito inicial, ordenando a la demandada que otorgue a la actora la cobertura del 100% de la medicación prescripta por su médico tratante, en virtud de la patología que padece y hasta tanto se resuelva el fondo de la cuestión.

2.-Resulta aplicable al sublite la ley 24901  que instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos, que dispone en lo concerniente a las obras sociales, que tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad.

3.-Si bien es cierto que el medicamento requerido por la actora no se encuentra incluido en el listado de medicamentos del Programa Médico Obligatorio, cabe señalar que éste fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar, y no resulta aceptable la implantación de un menú que reduzca las prestaciones habituales, como así también que, independientemente de la cobertura prevista en el programa, no existen patologías excluidas, en tales condiciones, esa limitación en la cobertura debe ser entendida como un piso prestacional , por lo que no puede, como principio, derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de las personas que tiene jerarquía constitucional, máxime cuando la ley 23661  establece el otorgamiento de prestaciones de salud integrales que tiendan a la protección de la salud con el mejor nivel de calidad disponible.

Fallo:

Buenos Aires, 31 de octubre de 2013.

VISTO: El recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada a fs. 29/30 vta. (concedido en relación y con efecto devolutivo a fs. 31) contra la resolución de fs. 16/17 vta., cuyo traslado fue contestado a fs. 35, y

CONSIDERANDO:

I. El señor juez hizo lugar a la medida cautelar impetrada en el escrito inicial, ordenando a Unión Personal que otorgue a la Sra. M. R. la cobertura del 100% de la medicación prescripta por su médico tratante (PARICALCITOL "ZEMPLAR") en virtud de la patología que padece y hasta tanto se resuelva el fondo de la cuestión.

Contra esa decisión, apeló la demandada y cuestiona -básicamente- la efectividad del medicamento prescripto a la actora para el tratamiento de su patología y, señala finalmente, que no está obligada a otorgar su cobertura porque no está incluida en el PMO, ni en los protocolos de su Obra Social.

II. En el sublite ha quedado acreditado que: 1) la Sra. M. R. es afiliada a la demandada (cfr. fs. 1); 2) posee certificado de discapacidad en virtud de padecer "Insuficiencia Renal Crónica - Hipertensión arterial - Obesidad mórbida -Hipotiroidismo - Miocardiopatía hipertrófica - Hemodiálisis - Hiperfosfatemia" (cfr. certificado de discapacidad de fs. 2, resumen de historia clínica de fs. 13/14 y certificado médico de fs. 12) cuyo costo no puede asumir y finalmente, 3) el reclamo previo efectuado a la demandada y la respuesta brindada por ésta (cfr. fs. 6).

La cuestión a dilucidar consiste en determinar -cautelarmente- si corresponde que la demandada brinde a la actora la cobertura del medicamento requerido en base a su enfermedad.

En primer lugar, cabe señalar que resulta aplicable al sublite la ley 24.901 que instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art.1).

En lo concerniente a las obras sociales, dispone que tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad (art. 2).

Ello sentado, y en cuanto a la verosimilitud en el derecho, si bien es cierto que el medicamento requerido por la Sra. R., no se encuentra incluido en el listado de medicamentos del Programa Médico Obligatorio, cabe señalar que éste fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar, y no resulta aceptable la implantación de un menú que reduzca las prestaciones habituales, como así también que, independientemente de la cobertura prevista en el programa, no existen patologías excluidas (ver considerandos de la Resol. 939/00 del Ministerio de Salud, modificada por Resol. 201/02). En tales condiciones, esa limitación en la cobertura debe ser entendida como un "piso prestacional", por lo que no puede, como principio, derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de las personas -que tiene jerarquía constitucional (Corte Suprema, Fallos 323:1339 )-, máxime cuando la ley 23.661 establece el otorgamiento de prestaciones de salud integrales que tiendan a la protección de la salud con el mejor nivel de calidad disponible (cfr.Sala 1, causas 630/03 del 15-4-2003 y 10.321/02 del 13-4-2004; Sala 3, causa 2216/04 del 15-11-2005 y Sala de Feria, causa 13.572/06 del 19-1-2007), siendo claro que no corresponde aquí detenerse en la consideración de razones puramente económicas pues, como lo ha precisado la Corte Suprema de Justicia de la Nación, el derecho a la vida -que incluye a la salud- es el primer derecho de la persona garantizado por la Constitución Nacional y por tratados internacionales, y constituye un valor fundamental respecto del cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental (Fallos 323:3229  y 324:3569 ).

Sentado lo expuesto, con el certificado médico de fs. 12 y el resumen de historia clínica de fs. 13/14, más el certificado de discapacidad de fs. 2 se acredita suficientemente el diagnóstico médico de la actora y la necesidad del medicamento prescripto para el tratamiento de su enfermedad, careciendo así de fundamento médico y jurídico la crítica de la demandada referida al cuestionamiento de la efectividad de la prescripción de dicho medicamento.

Con relación al peligro en la demora, este Tribunal ha reconocido que en los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas con la salud de las personas, resulta suficiente para tener por acreditado tal recaudo, la incertidumbre y la preocupación que ellas generan, de modo que la medida sea necesaria para disipar un temor de daño inminente, acreditado prima facie o presunto (cfr. causas 6655/98 del 7-5-99, 436/99 del 8-6-99, 7208/98 del 4-11-99, 1830/99 del 2-12-99, 1056/99 del 16-12-99 y 9884/06 del 26-12-06).

En consecuencia, y de conformidad con las constancias de la causa (cfr. certificado médico y resumen de historia clínica de fs. 2, 12, 13/14) se debe confirmar la cautelar apelada y por ello la demandada deberá cubrir el 100% del costo del medicamento requerido, hasta que se resuelva la cuestión de fondo planteada.

Por ello, SE RESUELVE: confirmar la decisión apelada, en todo cuanto fue motivo de agravio, con costas a la vencida (art. 68 del CPCCN).

El Dr. Antelo no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del RPJN).

Regístrese, y devuélvase al juzgado de primera instancia en donde se deberá notificar la presente resolución.

Ricardo Gustavo Recondo.

Graciela Medina.

Fuente: Microjuris