Fallo ordena a obra social la cobertura total de medicamento a afiliado que padece epilepsia

Partes: M. C. c/ Obra social del Poder Judicial de la Nación s/ amparo

La obra social debe brindar cobertura integral del medicamento pretendido por el amparista, quien padece epilepsia, pues no es lícito subordinar la prestación al nivel de ingresos del paciente.

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal 

Sala/Juzgado: III 

Fecha: 19-nov-2013

Sumario: 

1.-Corresponde revocar el fallo que rechazó la acción de amparo promovida por considerar que no había existido conducta arbitraria de la demandada al reducir al 70% el reconocimiento de la cobertura del medicamento que precisa el amparista para tratar su enfermedad, debiendo la obra social brindar la cobertura del 100% del medicamento en cuestión o cualquier otro indicado por sus médicos para el tratamiento de su enfermedad ya que el art. 4º  de la ley 25404 no establece ningún porcentaje.

2.-Toda vez que, según el art. 4ª de la ley 25404, la obligación a cargo de la obra social es integral, la res. nº 310/04  del Ministerio de Salud (B.O. 3/4/04) no puede ser interpretada en sentido contrario al de la ley cuyo rango es indudablemente superior (art. 31  de la CN.), pues no hay nada en la motivación de ese acto administrativo que abone la tesis de la accionada ya que fue dictado con el propósito de actualizar el PMO -res. M.S. nº 201 - adecuándolo a los requerimientos de la ley 25673  y el porcentaje del 70% se refiere a los medicamentos antiepilépticos en general -Anexo I modificatorio del Anexo III, N03-, mas no al tratamiento que requieran las personas que padecen ese mal.

3.-La ley 25404 no condiciona el derecho de la actora a la obtención del certificado de discapacidad ya que la inclusión de las prestaciones dentro del PMO lo es sin perjuicio de la aplicación de las leyes 22431  y 24901  (art. 6  de la ley cit.); tampoco a la falta de recursos del afiliado ya que el art. 4  del dec. 53/09 reglamentario de aquél cuerpo legal prevé que la autoridad de aplicación asistirá a las jurisdicciones que no tengan capacidad para la atención de pacientes epilépticos, lo que comprende el diagnóstico y la provisión de drogas de primera y segunda elección para dichas personas sin cobertura médico asistencial y carentes de recursos económicos. 

Fallo:

Buenos Aires, 19 de noviembre de 2013.

VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la actora a fs. 213/224 (concedido en relación y en ambos efectos a fs. 225), cuyo traslado fue contestado a fs. 227/230 vta., contra la sentencia de fs. 208/211; y

CONSIDERANDO:

I. La Señora M.C. inició la presente acción de amparo con el objeto de que la Obra Social del Poder Judicial de la Nación le otorgara la cobertura del 100 % del medicamento "LAMICTAL" para el tratamiento de la enfermedad que padece. También solicitó el dictado de una medida cautelar que le permitiera contar con la medicación ínterin el trámite del proceso (cfr. fs. 65/78 vta.). Relató que desde los 18 años sufre de "Epilepsia del tipo Mioclónica idiopática generalizada", por lo que fue medicada con distintas drogas para controlar sus crisis, sufriendo indeseados efectos colaterales (caída de cabello, problemas hepáticos y gástricos, temblores, entre otros), hasta que finalmente le prescribieron la droga "LAMICTAL", con la cual logró un "excelente control" de los ataques, teniendo además, como "dato de extrema trascendencia, muy buena tolerancia a la lamotrigina" (cfr. fs. 66). Señaló que la epilepsia idiopática es una enfermedad neurológica crónica que obliga a "un cuidado y tratamiento permanentes, diarios y sumamente estrictos, porque una crisis epiléptica mal controlada puede traer gravísimas consecuencias para mi salud, y que pueden causar pérdida del conocimiento, caídas en la vía pública o en cualquier lugar o espasmos masivos, las cuales colocan a mi vida en riesgo de muerte" (cfr. fs. 66 vta.). Expresó que la Obra Social demandada le reconoció distintos porcentajes de cobertura a lo largo del tiempo, empezando por el 100% hasta descender al 70 %, porcentaje éste que continua hasta el presente (cfr. fs. 68 vta.). Afirmó que la ley le reconoce el derecho a exigir la prestación integral y que, por lo demás, no puede afrontar el costo de la diferencia del medicamento (dos cajas mensuales de aprox.$ 540, 03 cada una, al momento de inicio de la demanda, en septiembre del 2011 (cfr. fs. 78 vta.), por lo que formuló el correspondiente reclamo por escrito ante la demandada que, en los hechos, fue rechazado.

En otro orden de cosas informó que es Oficial Notificadora dependiente del Consejo de la Magistratura y que abona un crédito hipotecario del Banco Francés y un crédito personal del Citibank.

A fs. 79 se le fijó a la causa el trámite de la acción de amparo y se rechazó la medida cautelar requerida.

La OSPJN contestó el informe del art. 8° de la ley 16.986 (cfr. fs. 85/91), reconociendo que, si bien es cierto que por excepción le fue otorgando a la actora la cobertura del 100%, en la actualidad le ofrece el 70 % de reintegro puesto que es la "cobertura reglamentaria vigente en la Obra Social", hallándose excluida de las leyes 23.660 y 23.661 en virtud de lo establecido en el art. 4° de la ley 23.890.

II. Después de producida la prueba correspondiente ofrecida por las partes, el juez de primera instancia rechazó la acción promovida con costas a la actora por considerar que no había existido conducta arbitraria de la demandada (cfr. fs. 208/211).

Contra esa decisión, apeló la amparista alegando -básicamente- que en virtud de lo dispuesto por la ley 25.404, la Obra Social debe brindarle la cobertura total del medicamento requerido, sin perjuicio de destacar que, por su elevado costo no lo puede solventar (cfr. fs. 213/224).

III. En el sublite fue acreditado que: 1º) la Sra. C. M. de 36 años de edad, es afiliada a la Obra Social del Poder Judicial de la Nación (cfr. fs. 3); 2º) padece "Epilepsia del Tipo Mioclónica" con "crisis epilépticas" desde los 18 años de edad por lo cual debe recibir medicación diaria en forma crónica (cfr. certificados médicos de fs. fs. 7/18), 3º) el reclamo administrativo efectuado ante la OSPJN con respuesta negativa (cfr. fs.19/55), 4º) la demandada le proveyó a la actora durante los años 2007 y 2008 la cobertura del 100 % del medicamento "LAMICTAL", 200 mg., en la cantidad de dos cajas mensuales de 30 comprimidos cada una, entre el año 2009 y el 2010 la redujo unilateralmente al 90% y, ulteriormente, al 70%, que es el porcentaje que le otorga en la actualidad y 5º) la afiliada reclamó por escrito la prestación integral, sin éxito.

IV. El a quo tuvo en cuenta que la actora percibía una remuneración neta de $ 7.895 y que el costo del tratamiento ascendía a $ 540,03 por caja del medicamento prescripto a razón de dos por mes. Así fue que concluyó que no estaba acreditada la "imposibilidad de afrontar el costo del medicamento requerido" y que, por lo tanto, la demanda debía ser rechazada considerando 3, fs. 210 vta.).

El fallo carece de fundamentación adecuada porque en él se prescinde del texto legal aplicable -es decir, de la ley 25.404 y del decreto 52/09- sin dar razón atendible (Fallos: 237:349; 239:10; 245:416 y 251:309 entre muchos otros); en concreto, no contiene una interpretación de las disposiciones pertinentes que permita darles un sentido armónico a los fines de establecer la premisa mayor sobre la cual subsumir el caso.

El artículo 4º de la ley 25.404 (B.O. 3/4/2001) prescribe que "El paciente epiléptico tiene derecho a recibir "asistencia médica integral y oportuna" (el subrayado no es del original).

Dicha asistencia no puede quedar circunscripta al diagnóstico de la enfermedad ni a una parte del costo del tratamiento ya que el adjetivo "integral" significa global y total (conf. Diccionario de la Real Academia). Las palabras empleadas por el legislador deben ser interpretadas en el sentido corriente cuando son claras y concuerdan con la finalidad de la norma (Fallos: 120:399; 200:176; 213:413). El objetivo del régimen legal fue -además de evitar la discriminación (art.1º)- brindarle al paciente la asistencia necesaria para conjurar los riesgos que esa patología entraña para su salud. Por ende, no es lógico sentar como principio que el porcentaje de la cobertura queda librada al arbitrio de la obra social ya que, si así fuera, carecería de sentido la propia ley sancionada por el Congreso. Con esa inteligencia del asunto es que el artículo 6º de la ley incluye a las prestaciones médico-asistenciales vinculadas al tratamiento de la epilepsia dentro del Programa Médico Obligatorio (PMO) aprobado por la resolución nº 939/00 del Ministerio de Salud, el cual es considerado un "piso", es decir, un estándar mínimo de protección para los beneficiarios (esta Cámara, esta Sala, causas nº 5411/07 del 09-10-08, 7362/09 del 19-04-11; Sala II, causas n° 6138/07 del 27-09-07, 7474/07 del 27-05-08, Sala I, causa n° 14/06 del 27-04-07, entre muchas otras).

V. Definido lo anterior, está fuera de discusión que la demandante fue atendida por los médicos especialistas en neurología, Lucio Pascual Serra -del Hospital Italiano-, Alfredo Thomson -del Hospital Británico- y Gabriela Dgarnes, de la Fundación para la Lucha contra las Enfermedades Neurológicas de la Infancia ("FLENI") quienes constataron la patología referida en la actora prescribiendo "Lamictal" como única medicación para tratarla debido a los efectos contraproducentes experimentados por la ingesta de otros medicamentos alternativos (ver documental, ejemplares, fs. 7/18). Ese producto tiene relación directa con el tratamiento de la epilepsia y, por lo tanto, queda comprendido dentro del conjunto de prestaciones que la demandada debe afrontar.

Por lo visto, inicialmente la OSPJN otorgó la totalidad de la prestación reduciéndola ulteriormente. Descartada la discrecionalidad para obrar de ese modo, cabe examinar cuáles fueron las razones jurídicas que la llevaron a modificar progresivamente su temperamento.Al dictar la resolución OSDG nº 1185 del 17 de julio de 2009 la accionada autorizó "por excepción" otorgar el 90% de la provisión de dos envases de Lamotrigina 200 mg. (Lamictal) de treinta comprimidos por mes hasta el 31 de mayo de 2010 basándose en los siguientes argumentos: a) no estaba comprendida dentro de las leyes 23.660 y 23.661; b) el artículo 4º de la ley 25.404 no disponía ningún porcentaje de cobertura por lo que, ante la falta de definición por parte de la autoridad sanitaria debía estarse a lo que prescribía la resolución nº 310/2004 que fija la del 70% para los medicamentos neurológicos NO3 "Antiepilépticos"; y c) de contar la afiliada con certificado de discapacidad le concedería el 100% del costo del producto medicinal (ver fs. 53/53vta.). A partir de mayo de 2011 la OSPJN redujo, de hecho, su prestación al 70%.

VI. La circunstancia de que la demandada no esté alcanzada por las leyes 23.660 y 23.661 no constituye un privilegio para ella (Sala de Feria, causa nº 3922/03 del 23 de julio de 2003; esta Sala, causa nº 541/05 del 28 de julio de 2005) ni una exención al cumplimiento del PMO (esta Sala, causas nº 7925/02 del 5/5/04; 9997/04 del 04/04/06; 11.682/08 del 9/5/09, entre muchas otras).

El sistema de financiamiento establecido a través del Seguro Nacional de Salud -"SNS" en adelante (arts. 21, 22 y 24, inciso 4 de la ley 23.661)- no supone que quienes no están incluidos en él quedan eximidos de la cobertura que para ciertas patologías exigen determinadas leyes específicas de las obras sociales en general. Al respecto cabe inclinarse por una comprensión racional de los preceptos constitucionales operativos que les reconocen a los particulares el derecho a la salud en términos igualitarios y con el mayor grado de amplitud (arts.16, 42, primer párrafo y 75, inciso 22, de la Constitución nacional; y artículo XI de la Declaración Americana de Derechos y Deberes del Hombre; artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales). Ellos son la guía en materia de interpretación legal. Por otra parte hay que considerar que si la autoridad de aplicación asiste a las jurisdicciones que no cuenten con recursos para desarrollar programas de atención de pacientes epilépticos (art. 4º del decreto 53/09) no se concibe que la demandada -que es la obra social del poder del Estado encargado de garantizar el respeto de los derechos individuales- quede al margen de toda asistencia.

Con apoyo en esta óptica del asunto es que esta Cámara desestimó una defensa análoga ensayada por la Dirección de Ayuda Social para el Personal del Congreso de la Nación (conf. causa nº 1553/03 del 7-6-13; en un todo de acuerdo con el precedente de Fallos: 330:228).

El modo en que los programas especiales deben ser financiados por una obra social ajena al SNS es un problema de administración que debe encarar la entidad sin afectar los derechos del afiliado. Expresado en otros términos: no hay personas que sufran epilepsia y que vengan a quedar más no menos protegidos según que la obra social a la que pertenecen esté o no fuera del SNS. Pensar lo contrario daría lugar a discriminaciones injustificadas porque la salud de cada cual quedaría supeditada a circunstancias que escapan al control del afiliado y que no justifican la mengua de las prestaciones (conf. causa nº 1553/03 cit.).

Cabe recordar, en este orden de consideraciones, que el principio de igualdad consiste en consagrar un trato legal igualitario a quienes se hallan en una razonable igualdad de circunstancias (Fallos:286:97 y 300:1084). En ese sentido, el ya citado artículo 4º de la ley 25.404 le reconoce a todo "paciente epiléptico" -sin distinción alguna respecto al origen de su afiliación- el derecho a recibir asistencia médica con el alcance ya indicado. De ahí que condicionar ese derecho a que la obra social pertenezca al sistema instituido por las leyes 23.660 y 23.661, comporta introducir un distingo ajeno a la letra y al espíritu de la norma y, por ende, violar el principio constitucional mentado. La alegación basada en el principio de solidaridad no favorece la posición de la obra social porque no está demostrado el desequilibrio económico que se generaría con el cumplimiento completo de la prestación (conf. dictamen del Procurador Fiscal in re S.C.R. nº 796, L. XLII "Rago, Juan Ignacio c/Caja de Previsión Social para Abogados de la Provincia de Buenos Aires Sistema de Salud" del 1 de octubre de 2007 (con recurso de queja denegado por la CSJN el 26/03/08) y en la causa S.C.P. nº 679 L.XLVI del 17 de abril de 2012, (con recurso extraordinario denegado por la CSJN el 14/08/12).

Completando las ideas hasta aquí expuestas está la doctrina de la Corte Suprema de Justicia de la Nación según la cual, la actividad de las obras sociales ha de verse la concreción de los principios de la seguridad social cuya integralidad consagra el artículo 14 bis de la Constitución Nacional; y que los conflictos generados en el marco de esa actividad deben ser resueltos teniendo en mira los fines que la animan (Fallos: 306:178; 308:344 y 324:3988).

VII. El artículo 4º de la ley 25.404 no establece ningún porcentaje porque, según fue explicado, la cobertura es "integral". Sería contradictorio fijar uno después de proclamar que la obligación a cargo de la obra social tiene ese carácter. La resolución nº 310/04 del Ministerio de Salud (B.O.3/4/04) no puede ser interpretada en sentido contrario al de la ley cuyo rango es indudablemente superior (art. 31 de la Constitución nacional). No hay nada en la motivación de ese acto administrativo que abone la tesis de la accionada ya que fue dictado con el propósito de actualizar el PMO -resolución M.S. nº 201- adecuándolo a los requerimientos de la ley 25.673 (conf. considerando decimoctavo de la resolución citada). El porcentaje del 70% se refiere a los medicamentos antiepilépticos en general (Anexo I modificatorio del Anexo III, N03), mas no al tratamiento que requieran las personas que padecen ese mal. Sirva de guía la idea de que tales productos pueden ser aplicados a otras patologías como ser el dolor neuropático (conf.http://sescam.jccm.es/web1/profesionales/farmacia/uso Racional/documentos/IX_04_Dolor Neuropatico.pdf ).

VIII. La ley 25.404 no condiciona el derecho de la actora a la obtención del certificado de discapacidad ya que la inclusión de las prestaciones dentro del PMO lo es "sin perjuicio" de la aplicación de las leyes 22.431 y 24.901 (art. 6 de la ley cit.); tampoco a la falta de recursos del afiliado ya que el artículo 4 del decreto 53/09 reglamentario de aquél cuerpo legal (B.O.30/1/09) prevé que la autoridad de aplicación asistirá a las jurisdicciones que no tengan capacidad para la atención de pacientes epilépticos, lo que comprende el diagnóstico y la provisión de drogas de primera y segunda elección para dichas personas "sin cobertura médico asistencial y carentes de recursos económicos" (art. cit.). Quiere decir que existen dos universos de beneficiarios de la ley 25.404 bien definidos:los afiliados a las obras sociales -estén o no regidas por las leyes 23.660 y 23.661-; y los que no están afiliados a ninguna de ellas y carecen de los medios para afrontar el tratamiento, que serán atendidos por el Estado con la financiación de los créditos específicos destinados a la seguridad social y con las partidas presupuestarias pertinentes (arts. 4, segundo párrafo y 11 del decreto cit.). Concordemente con ello, no es lícito subordinar la prestación al nivel de ingresos del paciente porque los ámbitos de incumbencia y el alcance de la cobertura están ya delineados.

En virtud de los argumentos enunciados la OSPJN obró arbitrariamente al apartarse de su criterio inicial de cubrir el ciento por ciento de la medicación prescripta a la amparista (Sala II, causa nº 5535/09 del 21/4/2010).

Ello conduce a la revocación del fallo y a la admisión del amparo, en consecuencia, se condena a la Obra Social del Poder Judicial de la Nación a otorgar, dentro del plazo de cinco días de notificada la presente, a la Sra. M.C. la cobertura del 100% del medicamento "LAMICTAL", 200 mg de Laboratorio Glaxosmithkline, por 30 comprimidos, dos cajas por mes, o cualquier otro indicado por sus médicos para el tratamiento de su enfermedad (cfr. fs. 65/65 vta. y certificados médicos citados).

Las costas del juicio se distribuyen por su orden en razón de la complejidad del asunto (art. 68, segundo párrafo, del Código Procesal).

Oportunamente, se procederá a la regulación de los honorarios de los letrados intervinientes.

Regístrese, notifíquese con habilitación de día y hora y, oportunamente, devuélvase.

Ricardo Gustavo Recondo.

Guillermo Alberto Antelo.

Graciela Medina.

Fuente: Microjuris