Se ordena a obra social la cobertura de medicación a paciente diabético

Partes: C. H. E. c/ I.O.S.E. s/ amparo

La obra social demandada debe cubrir el 70% de la medicación indicada por los médicos del actor para el tratamiento de la diabetes Mellitus que lo afecta.

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal 

Sala/Juzgado: II 

Fecha: 13-ago-2013

Sumario: 

1.-Cabe el rechazo del agravio del Instituto demandado quien alega que no es el amparo admisible por existir una vía administrativa idónea para evacuar su reclamo que fue obviada por el interesado y pone de resalto, la particular naturaleza jurídica de su organización, que no se encuentra comprendida por el régimen legal de las obras sociales sindicales toda vez que los trámites internos ante el demandado no comportan una instancia administrativa cuyo agotamiento deba producirse como presupuesto de la demanda judicial, máxime ponderando que en la materia rige el principio indubio pro actione, según el cual debe estarse a favor de la habilitación de la instancia con el fin de resguardar la garantía de la defensa en juicio de los derechos.

2.-Aun cuando se aceptara que los trámites en la propia sede del Instituto demandado comportan una instancia administrativa, es indudable que el recaudo de admisibilidad del art. 2, inc. a) , de la ley 16986 debe ser leído a la luz de la reforma constitucional de 1994, texto que no habla de vías administrativas como recaudo para la admisibilidad de la acción de amparo: sólo hace referencia a la existencia de otro medio judicial más idóneo. 

Fallo:

Buenos Aires, 13 de agosto de 2013.- HE

VISTO: el recurso de apelación interpuesto por la demandada a fs. 205/210, que no fue contestado, contra la sentencia de fs. 195/197; y

CONSIDERANDO:

1°) En el referido pronunciamiento, el señor juez de grado hizo lugar a la acción de amparo y condenó a la Obra Social del Ejército -en adelante IOSE- a cubrir el 70% de la medicación indicada por los médicos del actor para el tratamiento de la diabetes Mellitus que lo afecta, con costas.

Para así decidir en cuanto al fondo del asunto, el a quo tuvo en cuenta el dictamen fiscal de fs. 191/192 donde se sostuvo que IOSE había reconocido estar obligada al Plan Médico Obligatorio y la cobertura reclamada reconocía antecedente en ese ordenamiento, en tanto se trata de una enfermedad crónica prevalerte según lo informado por el Cuerpo Médico Forense.

2°) La demandada cuestiona el fallo por estimar que el amparo no es admisible. Alega, en este sentido, que existía una vía administrativa idónea para evacuar su reclamo que fueron obviadas por el interesado. Pone de resalto, por otro lado, la particular naturaleza jurídica de su organización, que no se encuentra comprendida por el régimen legal de las obras sociales sindicales. Y aduce que no desconoció la cobertura reclamada sino que fue el amparista quien obvió los trámites administrativos para que se le otorgara la prestación.

3°) A juicio de la Sala la invocada falta de agotamiento de las instancias internas de la obra no obsta a la admisibilidad de la acción de amparo intentada.

En efecto, el IOSE es una entidad autárquica que depende del Comandante en Jefe del Ejército Argentino (conf. art. 5 de la ley 12.913, modificada por la ley 18.683; art. 1° del estatuto orgánico aprobado mediante decreto 2239/70). Se trata, desde el punto de vista subjetivo, de un organismo militar y como tal exceptuado de la ley nacional de procedimientos administrativos (conf. art.1° de la ley 19.549). Esa disposición, de acuerdo con una reiterada jurisprudencia de la Corte Suprema, descarta la exigencia de los recaudos vinculados con la habilitación de la instancia judicial previstos en ese ordenamiento en las acciones contra organismos militares (conf. Fallos: 311:255 -"Bagnat"-, Fallos: 312:1250 -"Sire"-, Fallos: 322:55l  -"Tajes"-, entre muchos otros), entre los cuales se encuentra, claro está, el agotamiento de las instancias administrativas (conf. arts. 23, inc. a), 24 y 30 de la ley 19.549). Y no es óbice la aplicación supletoria contemplada en el decreto 722/96, que obviamente no puede ser extendida a disposiciones restrictivas de derechos (conf. sentencia en la causa "Daus" , Fallos: 329:2886, solución reiterada en las causas "Bone", Fallos 331:144 ; "Abregú", Fallos 331:415  y "Rossi", Fallos: 331:765 ).

En suma, los trámites internos del IOSE no comportan una instancia administrativa cuyo agotamiento deba producirse como presupuesto de la demanda judicial. Máxime, ponderando que en la materia rige el principio indubio pro actione, según el cual debe estarse a favor de la habilitación de la instancia con el fin de resguardar la garantía de la defensa en juicio de los derechos (conf. doctrina de Fallos: 312:1017, 1306; 313:83; 316:3231, entre otros).

4°) A mayor abundamiento, aun cuando se aceptara que los trámites en la propia sede del IOSE comportan una instancia administrativa, es indudable que el recaudo de admisibilidad del art. 2, inc. a), de la ley 16.986 debe ser leído a la luz de la reforma constitucional de 1994.

En efecto, de acuerdo con el artículo 43 de la Constitución Nacional el amparo sólo se encuentra condicionado a la configuración de los siguientes presupuestos:a) que el acto de autoridad pública esté viciado de arbitrariedad o ilegalidad manifiesta, b) que no exista un remedio judicial que permita obtener la protección o garantía constitucional de modo más idóneo y, c) que la determinación de la eventual invalidez del acto no requiera de una mayor amplitud de debate o de prueba (conf. esta Sala, causa n° 5.707/02 del 10.3.09).

El texto constitucional vigente no habla de vías administrativas como recaudo para la admisibilidad de la acción de amparo: sólo hace referencia a la existencia de otro medio judicial más idóneo. Vale decir, ha innovado en sobre la regulación de la ley 16.986 al punto tal de que el agotamiento de las instancias administrativas ha dejado de ser un requisito formal de la vía intentada (conf. esta Cámara, Sala 1, causa n° 5483/00 del 14.9.00; esta Sala, causa n° 2221/08 del 5.8.09; Sala 3, causa n° 5459/00 del 31.11.00; CNApel. Cont. Adm. Fed.; Sala II, in re "Nieva Alejandro y otros c. PEN" del 26.8.97; Cámara Civil, Sala M, in re "Guida Héctor c. GCBA", del 19.3.99, entre muchas otras, ver también: Bidart Campos, Germán; Tratado Elemental de Derecho Constitucional Argentino; Ediar, t. VI, pág. 312).

5°) Pero aun cuando esto no fuera así, antigua jurisprudencia de la Corte Suprema ya postulaba que la exigencia de la ley de amparo sólo operaba cuando el seguimiento de tales vías no irrogara al justiciable un daño grave e irreparable (conf. Fallos 302:229). Y si bien la acción de amparo no está destinada a reemplazar medios ordinarios para la solución de controversias, su exclusión por la existencia de otros recursos no puede fundarse en una apreciación meramente ritual e insuficiente, ya que la institución tiene por objeto una efectiva protección de derechos más que una ordenación o resguardo de competencias (conf. Fallos:320:1339 , 2711; 321:2823 ; 330:5201 , entre otros).

De ahí que la inobservancia de las vías administrativas no constituya un obstáculo insalvable para el progreso de la acción. Naturalmente, no le es dado a los afiliados del IOSE soslayar los mecanismos internos para acceder a una determinada prestación. Pero el reconocimiento del derecho reclamado no puede supeditarse al cumplimiento de ese trámite interno tanto más cuanto la actora efectuó el reclamo en la propia sede de la demandada. Ya en sede judicial se ha demostrado la pertinencia sustancial del reclamo, tanto desde el punto de vista jurídico -el actor se encuentra aquejado de una enfermedad crónica prevalente- , como científico -aquí se encuentran contestes el perito médico y el Cuerpo Médico Forense- (ver fs. 166/169 y 187/189). Y lo cierto es que esos extremos no se encuentran discutidos en esta instancia.

Además, en la causa no se han reducido las posibilidades de defensa de la accionada en cuanto a la extensión de la discusión y de la prueba (conf. Fallos: 320:1339 y 315:2386). Nótese, en ese orden, que en autos se ha realizado un peritaje médico que no fue observado ni cuestionado por la demandada. De allí que las objeciones médicas y jurídicas sobre las prestaciones reclamadas por la actora bien pudieron ser planteadas en esta causa. Sin embargo, el IOSE se aferró a la supuesta inobservancia de sus trámites internos como único argumento para oponerse a la pretensión de amparo, defensa que como se ha visto no puede progresar.

6°) Lo expuesto hasta aquí sella la suerte de la segunda queja traída a conocimiento del tribunal, que la propia recurrente relaciona con la cuestión formal analizada.

En efecto, el IOSE afirma que no se ha negado a cumplir con las prestaciones reclamadas, cuando precisamente eso es lo que ha hecho con sustento en el incumplimiento de sus trámites internos. La defensa sobre la falta de agotamiento las instancias "administrativas" de la demandada indudablemente encierra una negativa a la pretensión por la actora. Y lo cierto es que esa negativa obedece a razones formales que, de acuerdo a los argumentos desarrollados hasta aquí, carecen de sustento.

En virtud de lo expuesto, esta Sala RESUELVE: confirmar la resolución apelada, sin costas de alzada a favor de la vencedora toda vez que no medió réplica.

Teniendo en cuenta la naturaleza de la presente acción de amparo, la extensión, calidad e importancia de la labor desarrollada por el perito médico, como así también que su retribución debe guardar cierta proporción con la de los letrados que actuaron a lo largo de todo el proceso, corresponde confirmar la regulación efectuada a favor del doctor Oscar Nieva.

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

RICARDO VÍCTOR GUARINONI

ALFREDO SILVERIO GUSMAN

GRACIELA MEDINA

Fuente: Microjuris