Condenan a prepaga brindar cobertura total de internación en instituto geriátrico a afiliado

Partes: C. J. O. c/ Swiss Medical S.A. s/ incidente de apelación

La empresa de medicina prepaga debe brindar cobertura del 100 % del costo del geriátrico peticionado cautelarmente por el amparista, pues dicha cobertura de tercer nivel constituye una prestación a la que la demandada está obligada de conformidad con la ley nº 24901.

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal 

Sala/Juzgado: II 

Fecha: 9-ago-2013

Sumario: 

1.-Corresponde confirmar la decisión que hizo lugar a la pretensión cautelarmente deducida de que se brinda la cobertura del 100% de la prestación solicitada de internación en el instituto geriátrico, de acuerdo a la indicación de los profesionales tratantes y hasta tanto se dicte resolución sobre el fondo de la cuestión, toda vez que se trata de un afiliado que debido a la enfermedad que padece, se le expidió el Certificado de Discapacidad y de la aplicación de la ley nº 24901  que instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos surge la obligación de la obra social de brindar dicha cobertura. 

Fallo:

Buenos Aires, 9 de agosto de 2013.

Y VISTO:

El recurso de apelación interpuesto por la demandada a fs. 58/69, el que fue respondido por el actor a fs. 88, contra la resolución de fs. 53/54; y

CONSIDERANDO:

1.- El pronunciamiento apelado admitió la medida cautelar requerida y en consecuencia, dispuso que Swiss Medical SA brinde al Sr. J. O. C. la cobertura del 100% de la prestación solicitada de internación en el instituto geriátrico "Residencia Sophia", de acuerdo a la indicación de los profesionales tratantes y hasta tanto se dicte resolución sobre el fondo de la cuestión.

2.- La demandada solicitó la revocación del pronunciamiento, sobre la base de agravios que pueden resumirse en los siguientes: a) no se da el requisito de verosimilitud en el derecho. No hay ninguna normativa que obligue a su parte a dar la prestación solicitada; b) la cobertura de tercer nivel no se encuentra a cargo de Swiss Medical SA. debido a que no es una prestación médica sino una prestación de tipo social; c) el actor judicializó un reclamo que debió ser tratado en sede administrativa; d) el reclamo es incongruente, debido a que el grupo familiar solventó la internación del actor desde el año 2010 y ahora pretende que su parte cargue con esa obligación; e) no corresponde que cubra la internación en la Residencia Sophia, debido a que tal institución no es prestador de Swiss Medical SA; f) no se presenta en el caso el requisito de peligro en la demora, en atención a que su parte brinda atención médica al afiliado; y g) no corresponde que se tenga por cumplido el requisito de contracautela suficiente con la juratoria brindada por el accionante.3.- En primer lugar, se debe recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido en repetidas oportunidades que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes o probanzas producidas en la causa, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).

4.- De las circunstancias fácticas particulares de la especie, consta que el Sr. J. O. C., de 64 años de edad, padece de demencia frontotemporal.

Debido a la enfermedad que padece, se le expidió el Certificado de Discapacidad -el que obra en copia a fs. 23-, también se infiere de las constancias de la causa, la afiliación del accionante a la demandada (cfr. fs. 3).

5.- Para resolver la cuestión, corresponde señalar que la ley nº 24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1).

En lo que aquí concierne, dispone que tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad (art. 2). Entre estas prestaciones se encuentran las que tienen la finalidad de cubrir requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (art. 18).

Además, la norma citada contempla la prestación de servicios específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en el capítulo V, que integrarán las prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación socio-familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación (art. 19).

También establece prestaciones complementarias (cap. VII) de: cobertura económica (arts.33 y 34); apoyo para facilitar o permitir la adquisición de elementos y/o instrumentos para acceder a la rehabilitación, educación, capacitación o inserción social, inherente a las necesidades de las personas con discapacidad (art. 35); atención psiquiátrica y tratamientos psicofarmacológicos (art. 37); cobertura total por los medicamentos indicados en el art. 38; estudios de diagnóstico y de control que no estén contemplados dentro de los servicios que brinden los entes obligados por esta ley (art. 39, inc. b).

La amplitud de las prestaciones previstas en la ley nº 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (cfr. arg. arts. 11, 15, 23 y 33).

Por lo demás, la ley nº 23.661 dispone que los agentes del seguro de salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas (art. 28; cfr. esta Sala, causa 7841 del 7/2/01 y 9582/09 del 17 de noviembre de 2009, entre otras).

6.- En tales condiciones y teniendo en cuenta que el juzgamiento de la pretensión cautelar sólo es posible mediante una limitada aproximación a la cuestión de fondo sin que implique avanzar sobre la decisión final de la controversia, cabe concluir que la confirmación de la medida dictada por el señor juez es la solución que, de acuerdo con lo indicado por los médicos tratantes (ver fs. 6/8), mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos: 302:1284)-, reconocido por los pactos internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap. d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; cfr.esta Sala, causas 22.354/95 del 2/6/95, 53.078/95 del 18/4/96, 1251/97 del 18/12/97, 436/99 del 8/6/99, 7208/98 del 4/11/99, 53/01 del 15/2/01 y 2038/03 del 10/7/03, entre otras; en igual sentido, C.S. Mendoza, Sala I, del 1/3/93 y C. Fed. La Plata, Sala 3, del 8/5/200, ED del 5/9/2000).

Al respecto, se debe señalar que resulta de aplicación al caso la doctrina del Alto Tribunal según la cual "en los juicios de amparo debe fallarse con arreglo a la situación fáctica y jurídica existente a la fecha de la sentencia, teniendo en cuenta no sólo los factores iniciales sino también los sobrevinientes, sean agravantes o no, que resulte de las actuaciones producidas (cfr. Fallos 304:1024)".

7. En cuanto al peligro en la demora, este Tribunal ha reconocido que en los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas con la salud de las personas, resultan suficientes para tenerlo por acreditado la incertidumbre y la preocupación que ellas generan, de modo que la medida sea necesaria para disipar un temor de daño inminente, acreditado prima facie o presunto (cfr. causas 6655/98 del 7-5-99, 436/99 del 8-6-99, 7208/98 del 4-11-99, 1830/99 del 2-12-99 y 1056/99 del 16-12-99; en ese sentido, ver Fassi-Yáñez, Código Procesal comentado, t. 1, pág. 48 y sus citas de la nota nº 13 y Podetti, Tratado de las medidas cautelares, pág. 77, nº 19).

8. Con relación al requisito de verosimilitud del derecho invocado, no debe olvidarse que este requisito esencial para la procedencia de la medida cautelar, se refiere a la posibilidad de que el derecho exista y no a una incontestable realidad, la cual sólo se logrará al agotarse el trámite (cfr. Fenochietto-Arazi, Código Procesal comentado, t. 1, pág.742; esta Sala, causas 14.152 del 27-10-94, 44.800 del 21-3-96, 35.653/95 del 29-4-97, 21.106/96 del 17-7-97, 1251/97 del 18-12-97, 7208/98 del 11-3-99, 889/99 del 15-4-99, 436/99 del 8-6-99, 7208/98 del 4-11-99, 1830/99 del 2-12-99 y 7841/99 del 7-2-2000).

En este sentido, la ley 24.901 hace inmediatamente operativa la obligación de los agentes de salud y de las empresas médicas de cubrir en forma "integral" las prestaciones que requieren las personas afectadas por una discapacidad.

9. Por lo demás, no es ocioso recordar que el Alto Tribunal ha sostenido que ".los discapacitados, a más de la especial atención que merecen de quienes están directamente obligados a su cuidado, requieren también la de los jueces y de la sociedad toda, siendo que la consideración primordial del interés del incapaz, viene tanto a orientar como a condicionar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento de estos casos" (cfr. Corte Suprema, in re "Lifschitz, Graciela Beatriz y otros c/ Estado Nacional" , del 15/6/04; en igual sentido, doctrina de Fallos 322:2701 y 324:122).

Se debe señalar, además, que este Tribunal ya se ha pronunciado con relación a que la obra social -o empresa de medicina prepaga, como en este caso- está obligada a brindar cobertura integral al afiliado que porta una discapacidad, más allá de los topes máximos que financia la Administración de Programas Especiales a las obras sociales, en tanto es la única obligada frente al beneficiario (cfr. esta Sala, doctrina de las causas, 7841/99 del 7/2/2000; 7555/00 del 3/10/2000, 53/01 del 15/2/2001 y 1082/01 del 29/3/2001, entre muchas otras).

A lo expuesto cabe agregar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación se ha pronunciado en un caso análogo al presente que:"el régimen propio de la discapacidad se ve desnaturalizado al dejar sin cobertura una necesidad central, con único fundamento en la ausencia de una prueba negativa que la ley 24901 no exige.no hay que asignar a la familia la responsabilidad de probar que es necesaria la intervención de operadores externos." (cfr. Corte Suprema de Justicia de la Nación, causa "R., D. y otros c/Obra Social del Personal de la Sanidad s/ amparo" del 27/11/2012).

10. En cuanto a la caución, esta Cámara -en casos análogos al presente- ha decidido que en atención a la naturaleza de la cuestión debatida en la medida cautelar, a la dolencia que sufre el amparista -demencia frontotemporal- estando en juego el derecho a la salud de las personas, corresponde confirmar la caución juratoria decidida por el señor juez y no la real como pretende la recurrente (cfr. esta Cámara, Sala 3, causa 8030/00 del 26/4/01; esta Sala, causa 8661/09 del 8/11/11, entre muchas otras).

Por lo expuesto, el Tribunal RE SUELVE: confirmar la resolución de fs. 53/54, con costas a cargo de la demandada (art. 68, primera parte y 69 del Código Procesal).

Regulados que sean los honorarios correspondientes al pronunciamiento sobre el fondo de la cuestión, se procederá a determinar los correspondientes a la Alzada.

La Dra. María Susana Najurieta no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del R.J.N.).

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

Ricardo V. Guarinoni.

Francisco de las Carreras.

Fuente: Microjuris