Rechazan acción de amparo que pretendía cobertura de tratamiento de rehabilitación en cierto centro de salud

Partes: B. H. H. c/ Swiss Medical S.A. s/ amparo

Se rechaza la acción de amparo atento que el actor no aportó prueba alguna que acreditara que el tratamiento de rehabilitación debía desarrollarse únicamente en el instituto mencionado. 

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal 

Sala/Juzgado: III 

Fecha: 1-abr-2014

Sumario: 

1.-Corresponde confirmar la sentencia apelada que rechazó la acción promovida por el actor, por cuanto de las constancias aportadas no surgen elementos suficientes que permitan afirmar la carencia de idoneidad y experiencia de los profesionales e instituciones ofrecidos por la empresa de salud para atender la patología del paciente; no logrando el actor demostrar que la demandada haya obrado arbitrariamente ni que haya desoído la normativa vigente en materia de discapacidad.

2.-Deben imponerse las costas por su orden en atención a la complejidad de la cuestión y toda vez que el actor pudo creerse con derecho a litigar.

  

Fallo:

Buenos Aires, 1 de abril de 2014.

VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la parte actora a fs. 208/221vta., en ambos efectos contra la sentencia de fs. 204/206vta., que no mereciera la réplica de la contraria, y

CONSIDERANDO:

I. El señor H.H.B inició la demanda de autos contra Swiss Medical S.A. a fin de que se le reconozca el derecho a la cobertura integral del tratamiento de rehabilitación que llevó a cabo en el Instituto de Rehabilitación y Educación Terapéutica Fleni, en la Sede Escobar.

Sr. Juez de primera instancia rechazó la acción promovida por el actor e impuso las costas por su orden (v. fs. 205/206).

Para así decidir, el a quo sostuvo que el actor no aportó prueba alguna que acreditara en forma fehaciente que el tratamiento de rehabilitación prescripto debía desarrollarse únicamente en Fleni de Escobar (v. fs. 205, pto. IV in fine).

Contra esa decisión se agravia la actora quien alega -básicamente- la incongruencia de la sentencia cuando sostiene que se encontró impedido de producir la prueba oportunamente ofrecida al decidir a fs. 175 que su producción implicaría un dispendio jurisdiccional. En este sentido enfatiza que la decisión del a-quo ha sido parcial y arbitraria por cuanto no valoró el carácter de discapacitado del actor.

II. Ha quedado fuera de controversia que: el Sr. H.H.B. es afiliado a la demandada (cfr. fs. 3), padece "Hemiplejia, no especificada Disartria y anartria traqueotomía, disfagia, incontinencia urinaria, no especificada. Secuela de enfermedad cerebrovascular" (cfr. certificado de discapacidad de fs.1), y requiere tratamiento de kinesioterapia respiratoria, para manejo de secreciones y manejo de cánula de traqueotomía domicilio, y kinesiología neuromuscular motora (cfr. certificado médico de fs.12/13).

Por otro lado, cabe señalar que Swiss Medical no desconoce la discapacidad padecida por el actor ni su necesidad de recibir el tratamiento requerido sino que sostiene que el mismo debe llevarse a cabo a través de prestadores contratados por ella y no ajeno a su cartilla. En este aspecto, resta advertir que no resulta controvertido que la demandada ofreció la cobertura de terapia de rehabilitación a través de sus prestadores (SEKIN "Profesionales en kinesiología y Rehabilitación Integral" y "ULME" - Centro Médico de Rehabilitación").

En primer lugar, cabe aclarar que Swiss Medical ya sea en su carácter de empresa de medicina prepaga (ley 26.682) o de obra social debe cumplir con el Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901.

Dicho ello, y yendo al el caso concreto, la EP ofreció un servicio alternativo, prima facie eficaz para lograr la rehabilitación integral del discapacitado tal como lo instituye la ley 24.901.

Específicamente, la ley 24.901 dispone en su artículo 6º que: "Los entes obligados por la presente brindarán las prestaciones básicas a sus afiliados con discapacidad mediante servicios propios o contratados"; con lo cual, no se está diciendo que dichos entes tengan sólo las obligaciones que surjan de sus reglamentos o contratos -lo que sería una obviedad- sino que pesa sobre ellos atender las necesidades de los discapacitados por cualquiera de las dos modalidades, tendiendo a la más integral de las coberturas.Una necesidad especial demanda una satisfacción, asimismo especial; la intención del legislador ha sido la de reconocerle derechos a las personas más necesitadas en materia de salud, y la de posibilitarle a las obras sociales y entidades de medicina prepagas y a quienes contraten con ellas como proveedores o prestadores, la inclusión dentro del cálculo vectorial de la incidencia de este tipo de situaciones -de ahí la evaluación previa a la que se alude en ese artículo siguiendo los "criterios definidos y preestablecidos-" (art. 6 cit.).

En virtud de lo expuesto, pesaba sobre el actor demostrar los argumentos que llevaron a los médicos tratantes del señor B. a considerar al Instituto Fleni como el único centro de rehabilitación idóneo para tratar la patología que lo aqueja, y de esta manera probar que no obedeció únicamente a la voluntad del accionante.

En este sentido, y más allá de la decisión del a-quo de no producir la prueba ofrecida, no se advierte de la documentación agregada al expediente que el señor B. haya sido derivado por profesionales médicos del Hospital Italiano al Fleni. Nótese, que fue externado el día 6 de julio de 2011 indicándose en el informe de alta de internación que el actor se encontraba en condiciones de alta hospitalaria a centro de tercer nivel. Sin embargo, doce días más tarde -esto es, precisamente el día 18 de julio-, fue internado en Fleni para iniciar un programa de rehabilitación.

A mayor detalle, de la lectura de las historias clínicas obrantes a fs. 10/13 y fs. 14/15 no se advierte que los médicos hayan dispuesto su internación en el Instituto Fleni por ser el único centro idóneo para tratar las secuelas que dejó el accidente cerebrovascular padecido.

En síntesis, de las constancias aportadas no surgen elementos suficientes que permitan al Tribunal afirmar la carencia de idoneidad y experiencia de los profesionales e instituciones de su cartilla en condiciones de atender la patología del actor. Consecuentemente, cabe concluir que el actor no logró demostrar que la demandada haya obrado arbitrariamente ni que haya desoído la normativa vigente en materia de discapacidad.

III. Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: confirmar la sentencia apelada. En atención a la complejidad de la cuestión y toda vez que el actor pudo creerse con derecho a litigar, las costas se imponen por su orden.

Hágase saber a los letrados la vigencia de las acordadas CSJN N° 31/11 y 38/11-B.O. 17.1013-.

El Dr. Recondo no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del RPJN).

Regístrese, notifíquese, oportunamente publíquese y devuélvase.

Guillermo Alberto Antelo

Graciela Medina.

Fuente: Microjuris