Prepaga deberá brindar cautelarmente cobertura integral de tratamiento de rehabilitación a afiliado

Partes: P. W. H. J. c/ Galeno Argentina SA s/ incidente de apelación medida cautelar

La empresa de medicina prepaga debe brindar cautelarmente al actor cobertura integral del tratamiento de rehabilitación que requiere en virtud de su discapacidad.

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal 

Sala/Juzgado: III 

Fecha: 29-abr-2014

Sumario: 

1.-Corresponde modificar la resolución apelada y ordenar cautelarmente a la empresa de medicina prepaga brindar al actor la cobertura del 100% del tratamiento de rehabilitación prescripto por su médico tratante en la fundación indicada, y sin limitación alguna, considerando el régimen jurídico aplicable -leyes 24901  y 23669 -, la gravedad de la situación económica actual del actor y su grupo familiar, y toda vez que de las constancias aportadas a la causa no surge que la empresa de salud ofreciera centros de atención alternativos. 

Fallo:

FALLO:

Causa n° 7.933/13 "P.W.H.J. c/ Galeno Argentina SA s/ incidente de apelación medida cautelar"

Buenos Aires, 29 de abril de 2014.

VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la actora a fs. 144/147 vta., contra la resolución de fs. 141/142, (concedido con efecto devolutivo a fs. 148), cuyo traslado fue contestado a fs. 151/153 vta., y CONSIDERANDO:

I. El Sr. Juez de primera instancia hizo lugar a la medida cautelar solicitada y ordenó a GALENO ARGENTINA SA brindar al Sr. W.H.J.P. la cobertura del tratamiento intensivo, integral e interdisciplinario en el "Instituto de Neurología Cognitiva, Fundación INECO-Centro de Estudios de la Memoria y la Conducta" según los valores del Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad (mediante sistema de reintegros) y hasta que se dicte sentencia definitiva. Por otro lado, rechazó el reclamo en concepto de reintegro de gastos. Tal decisorio fue apelado por la actora, quien se queja básicamente, por la restricción impuesta al alcance de la medida cautelar (a valores del Nomenclador).

II. En primer lugar, cabe señalar que han quedado acreditados los siguientes hechos: 1) el Sr. W.H.J.P., de 58 años de edad, es afiliado a GALENO (reconocimiento de la propia demandada a fs. 101), 2) padece "Secuelas de Aneurisma cerebral" con trastornos marcados de función ejecutiva, desorientación temporoespacial, cambios de personalidad de base, fabulación y trastornos de memoria, ensamiento, actitud y tiempos de respuesta (cfr. certificado de discapacidad de fs. 4 y certif. médicos de fs. 44/50 e informe médico y resumen de historia clínica de fs. 62/67), 3) requiere tratamiento de rehabilitación multidisciplinario (cfr. certif. médicos de fs. 44/50), y 4) el reclamo administrativo de la actora a la demandada, sin obtener respuesta alguna (cfr. fs. 37/42).

Sentado lo expuesto, cabe destacar que la discapacidad certificada por la autoridad sanitaria sitúa al afiliado en el marco jurídico de la ley 24.901 (cfr. certif. de fs.4); por lo tanto goza del reconocimiento diferenciado de derechos que el legislador le confirió a ese universo de personas al sancionar la ley 24.901. El contrato queda integrado, entonces, no sólo con las resoluciones administrativas concernientes a la actualización del PMO, sino también con dicha ley federal que hace inmediatamente operativa la obligación de los agentes de salud y de las empresas médicas de cubrir, en forma "integral", las prestaciones enumeradas a partir del artículo 14, como así también los servicios específicos contemplados en los artículos 18 y ss. de dicho plexo normativo. Repárese en que, la ley 26.682 (modif. por decreto 1991/11) que regula la actividad de empresas de medicina prepaga -como la aquí demandada- establece que deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio, y el Sistema de Prestaciones Básicas para personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901, sitúa en un mismo pie de igualdad a las empresas y a las obras sociales respecto de los servicios que unas y otras deben prestar a favor de sus afiliados.De ese modo, el particular que contrata un plan de salud no se ve desamparado por la aplicación de un criterio de neto corte privatista -esto es que se base en una suerte de numerus clausus- en punto al alcance de las obligaciones del prestador que se desentienda de la envergadura que tiene el derecho a la salud.

Las leyes, hay que reiterarlo una vez más, no pueden ser interpretadas en forma aislada; tampoco prescindiendo de los fines que las inspiran contraponiendo sus disposiciones con las del resto del ordenamiento jurídico.

Por otra parte, el artículo 6° de la ley 24.901 expresamente dispone que "Los entes obligados por la presente brindarán las prestaciones básicas a sus afiliados con discapacidad mediante servicios propios o contratados". Con ello, no se está diciendo que dichos entes tengan las obligaciones que surjan de sus reglamentos o contratos -lo que sería una obviedad- sino que pesa sobre ellos atender las necesidades de los discapacitados por cualquiera de las dos modalidades, tendiendo a la más integral de las coberturas. Una necesidad especial demanda una satisfacción, asimismo especial; la intención del legislador ha sido la de reconocerle derechos a las personas más necesitadas en materia de salud, y la de posibilitarle a las obras sociales y empresas de medicina prepagas y a quienes contraten con ellas como proveedores o prestadores, la inclusión dentro del cálculo vectorial de la incidencia de este tipo de situaciones -de ahí la evaluación previa a la que se alude en ese artículo siguiendo los "criterios definidos y preestablecidos"- (art. 6 cit.).

Cierto es que las leyes 24.901 y 23.660 no autorizan a prescindir de los profesionales e instituciones enumerados en las cartillas de los entes obligados; pero no lo es menos que pesa sobre estos últimos el deber de suministrarle al paciente discapacitado primero y al tribunal después, toda la información que permita juzgar sobre la idoneidad y experiencia de unos y otras frente a las necesidades del cada caso.Cuando esa conducta no se verifica frente al particular, hay fumus bonis iuris (esta Sala, voto de los doctores Recondo y Antelo en la causa nº 9440/08 del 2/3/2010, considerando VI, párrafo quinto).

De las constancias aportadas a la causa surge que GALENO, en su respuesta de fs. 101, ofreció la cobertura del tratamiento requerido con el prestador elegido por el actor, pero con el límite fijado por el Nomenclador, y no ofreció centros de atención alternativos. Por otra parte, resulta importante destacar la gravedad de la situación económica actual del actor y su grupo familiar (esposa y 4 hijos), la que se ve reflejada en el resúmen de historia clínica de fs. 62, que expresa que padece "una discapacidad completa para la complejidad inherente a toda su tarea laboral habitual y como consecuencia una pérdida completa de su fuente de ingresos laboral".

El régimen jurídico particular reseñado, sumado a la enfermedad del actor y al tratamiento prescripto es lo que permite tener por configurada la verosimilitud en el derecho (superficialmente valorada en esta etapa del juicio) a tener acceso a tratamientos e instituciones dotados de los medios aptos para su rehabilitación.

Lo expuesto hasta aquí basta para admitir la queja del apelante, en cuanto a que -prima facie y de acuerdo a las constancias de la causa- la demandada deberá brindar al afiliado una cobertura integral de las prestaciones que requiere en virtud de su discapacidad, sin limitación alguna.

Por cierto que esta solución no conlleva ningún juicio sobre la pretensión principal en la medida en que es la que más se adecua al cuadro de situación descripto impidiendo que la salud del interesado se deteriore gravemente durante la tramitación del proceso (Fallos: 302:1284 -art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap. d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales-, de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; cfr.esta Sala, causas 22.354/95 el 2/6/95, 53.078/95 del 18/4/96, 1251/97 del 18/12/97, 436/99 del 8/6/99, 7208/98 del 4/11/99, 53/01 del 15/2/01 y 2038/03 del 10/7/03, entre otras).

Finalmente, cabe aclarar que la medida que aquí se confirma es la única susceptible de cumplir con la protección provisional del derecho invocado (art. 230, inc. 3º del CPCCN) y de evitar que la conducta desplegada por la demandada influya en la sentencia o convierta su ejecución en ineficaz o imposible (art. 230, inc. 2 del CPCCN), ello ante la imperiosa y urgente necesidad de efectuar el tratamiento de rehabilitación.

Por ello, SE RESUELVE: modificar la resolución apelada y ordenar a GALENO ARGENTINA SA que brinde al actor la coberura del 100% del tratamiento de rehabilitación prescripto por su médico tratante en la Fundación INECO, sin limitación alguna.

Hágase saber a los letrados que en las causas en las que se haya interpuesto recurso de apelación o de queja por apelación denegada a partir del 18-11-2013, deberán registrar, validar y constituir por escrito en el expediente su domicilio electrónico, bajo apercibimiento, en su caso, de notificar por ministerio de ley las sucesivas resoluciones y providencias del tribunal (Acordada CSJN N° 31/11 y 38/13 -B.O. 17/10/13-).

El Dr. Antelo no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del RPJN).

Regístrese, notifíquese -oportunamente publíquese- y devuélvase sin más trámite al juzgado de primera instancia.

Ricardo Gustavo Recondo

Graciela Medina.

Fuente: Microjuris