Se ordena a obra social brindar cobertura médico asistencial integral a menor con discapacidad

Partes: M. H. O. y otro c/ OSPE s/ amparo

Se ordena a la obra social demandada brindarle al menor discapacitado cobertura médico asistencial del 100% en forma total e integral en tanto el derecho que le asiste constitucionalmente no se abastece con una cobertura parcial, que resulta insuficiente o tardía.

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Comodoro Rivadavia 

Fecha: 3-jun-2014

Sumario: 

1.-Corresponde confirmar la sentencia que hizo lugar a la acción de amparo impetrada por los actores, en representación de su hijo menor de edad discapacitado, en contra de la Obra Social demandada, ordenando brindarle cobertura médico asistencial del 100% en forma total e integral, conforme la discapacidad que padece y de acuerdo a lo que prescriban los médicos tratantes; imponiéndole las costas a la demandada vencida, en tanto el menor padece de una discapacidad y el derecho que le asiste constitucionalmente no se abastece con una cobertura parcial, que en definitiva resulta insuficiente o tardía, gravitando esta circunstancia en la evolución y avance de su patología.

2.-Reconociendo la obligación a cargo de la demandada carácter integral respecto de las prestaciones médicas así como las educativas y asistenciales, corresponde valorar la documental incorporada en autos y los propias manifestaciones de la obra social, que permiten aseverar que la cobertura brindada en ningún caso fue total, pues la expresa remisión a los límites y términos de la normativa vigente, indican que no se han cubierto el 100% de los valores de dichas prestaciones, sino hasta el límite establecido en el respectivo Nomenclador, en virtud de lo cual se hace lugar a la acción de amparo.

3.-Pese a la insistencia de la obra social, respecto a que no existió negativa de la cobertura solicitada, la prestación que ofrece no resulta ser integral y completa, pues aún cuando no se han incorporado constancias que acrediten los montos efectivamente reintegrados, -ni especificado concretamente las prestaciones que fueron oportunamente solicitadas-, se desprende de lo actuado que le ha impuesto al afiliado diversas limitaciones en la cobertura, que resultan arbitrarias a tenor del claro texto legal antes mencionado.

4.-Asiste razón a la sentenciante en cuanto a que la enumeración de prestaciones del nomenclador tiene como única finalidad fijar los valores que por intermedio de la Administración de Programas Especiales se le reconocerán a la obra social o prestadora de salud, pero los mismos en modo alguno pueden ser los que se deben reintegrar a los beneficiarios, pues lo contrario importaría tanto como desconocer el carácter integral de la cobertura que la ley les garantiza. 

Fallo:

Comodoro Rivadavia, 3 de junio de 2014.-

Y VISTOS:

Estos autos caratulados "MHO Y OTRO c/ OSPE s/AMPARO", en trámite ante esta Alzada bajo el Nº 11050144/2012, provenientes del Juzgado Federal de Comodoro Rivadavia.

Y CONSIDERANDO:

I.- Llegan estos autos al Acuerdo del Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada a fs. 173/180, contra la sentencia de fecha 19 de marzo de 2014, por la cual la señora Juez Federal de esta ciudad hizo lugar a la acción de amparo impetrada por los Sres. HOM y LNM, en representación de su hijo menor de edad discapacitado, en contra de la Obra Social de Petroleros (O.S.P.E.),ordenando brindarle cobertura médico asistencial del 100% en forma total e integral, conforme la discapacidad que padece y de acuerdo a lo que prescriban los médicos tratantes; imponiéndole las costas a la demandada vencida.

II.- Para decidir en tal sentido, la magistrada de grado consideró acreditada la discapacidad permanente del niño, a quien se le diagnosticó una patología no evolutiva bastante compleja de leucomalacia quística parieto-occipital bilateral, displasia cortical parieto-occipital bilateral, retraso madurativo y TGD, presentando asimismo convulsiones por las que no responde a la medicación desencadenada por fiebre, debiendo ser medicado en forma permanente y controlado periódicamente por personal especializado en el área de neurología y psiquiatría infantil.

Merituando la colecta probatoria incorporada en estas actuaciones, la sentenciante concluyó que en virtud de la imperatividad de las normas legales nacionales e internacionales que cita, resulta injustificada la negativa de la obra social a proporcionarle en un 100% las prestaciones médicas y asistenciales prescriptas al menor.

III.- La demandada se agravia contra lo decidido, afirmando que la resolución resulta arbitraria, por cuanto no trata los temas controvertidos que fueran sometidos oportunamente por su parte, sin especificar las prestaciones médicas que debe cumplir esa obra social, corriendo el riesgo de que cualquier práctica que determine un médico tratante deba ser cubierta, imponiéndole de ese modo, otorgar prestaciones futuras sin que aún hubieransido ordenadas por un profesional.

Agrega que -contrariamente a lo valorado por la sentenciante-, OSPE jamás le negó prestaciones al afiliado, dando estricto cumplimiento a la legislación vigente, conforme las especificaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO), habiendo tomado conocimiento de las prestaciones solicitadas y requeridas por la actora recién mediante la interposición de esta acción judicial, ya que con anterioridad no fueron solicitadas ni gestionadas las mismas.

Afirma que no ha mediado incumplimiento alguno de su parte, pues todo aquel requerimiento que exceda de la cobertura del PMO debe ser garantizado por el Estado Nacional, que es quien verdaderamente debe otorgarlo como garante del sistema de salud.

IV.- La contraria no contestó el traslado de la expresión de agravios que le fuera conferido, y una vez radicados los autos en esta Alzada, se dio intervención al Ministerio Pupilar a fs. 136 y vta. y al Ministerio Público Fiscal (fs. 188/189), ambos propiciando la confirmación del resolutorio recurrido.

V.- Encontrándose los autos en condiciones de resolver, debemos comenzar este análisis afirmando que la discapacidad que posee el menor, se encuentra debidamente acreditada a partir del Certificado de Discapacidad emitido en los términos de la ley 24.901, que no fuera materia de controversia en los presentes, como tampoco que como consecuencia de dicha patología el niño requiere un tratamiento interdisciplinario, compuesto por diversas prácticas médicas, educativas y asistenciales.

Ahora bien, a los fines de precisar la materia sobre la cual corresponde expedirse, debemos decir que en forma simultánea a la interposición de esta demanda, Poder Judicial de la Nación Cámara Federal de Apelaciones de Comodoro Rivadavia Expte. Nº 11050144 la actora solicitó una medida cautelar con el propósito de efectivizar la cobertura integral de las prestaciones médicas prescriptas y en especial una derivación médica al Hospital Garrahan por vía aérea y en compañía de dos adultos, la cual fuera concedida por auto de fs. 43/44, y cumplida, conforme las constancias agregadas por la demandada a fs.62/64.

Además, se desprende que la accionada, considera que la obligación legal a su cargo se encuentra limitada a otorgar las prestaciones incluídas en el PMO y hasta el límite de los valores allí reconocidos, implementando para ello un sistema de "recupero de gastos", conforme se desprende del formulario de "consentimiento para el plan de tratamiento" agregado a fs. 143.

VI.- Al respecto cabe puntualizar, que la ley nacional Nro 24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1). Establece dicha ley en el art. 2 que, las obras sociales, comprendiendo a las entidades enunciadas en el art. 1 de la ley 23.660, tendrán a su cargo con carácter obligatorio la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley y que necesiten las personas con discapacidad afiliadas a las mismas.

De esta manera, reconociendo la obligación a cargo de la demandada carácter integral respecto de las prestaciones médicas así como las educativas y asistenciales, corresponde valorar la documental incorporada en autos y los propias manifestaciones de la obra social, que nos permiten aseverar que la cobertura en ningún caso fue total, pues la expresa remisión a los límites y términos de la "normativa vigente" que cita, indican que no se han cubierto el 100% de los valores de dichas prestaciones, sino hasta el límite establecido en el respectivo Nomenclador.

Por el contrario, las particulares circunstancias que rodean al caso, por encontrarse, en definitiva, comprometidas prerrogativas constitucionales que hacen al derecho a la salud y a la vida de un menor de edad, indican que resulta razonable garantizarle a través de este remedio constitucional, la cobertura integral de las prestaciones y beneficios a los que por ley tiene derecho, para de esta manera procurar su máximo desarrollo físico, mental y social.

Para arribar a tal conclusión, debemos recordar que el AltoTribunal ha sostenido que ".los discapacitados, a más de la especial atención que merecen de quienes están directamente obligados a su cuidado, requieren también la de los jueces y de la sociedad toda, siendo que la consideración primordial del interés del incapaz, viene tanto a orientar como a condicionar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento de estos casos, con singular énfasis en aquellos menores aquejados por impedimentos físicos o mentales, cuyo interés debe ser custodiado, con acciones positivas." (cfr. Corte Suprema, in re "Lifschitz, Graciela B. y otros v. Estado Nacional " , del 15-6-04; en igual sentido, doctrina de Fallos 322:2701 y 324:122).

La misma ley 24.901 contempla la prestación de servicios específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en el capítulo V, que integran las prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación socio-familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación (art. 19).

Ello así, pues la amplitud de las prestaciones previstas en esa normativa resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas discapacitadas (ver arg. arts. 11, 15, 23 y 33).

Por lo demás, la ley 23661 dispone que los agentes del seguro de salud deberán incluir obligatoriamente entre sus prestaciones, las que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas, debiendo asegurar la cobertura de medicamentos que estas prestaciones exijan (art. 28).

Poder Judicial de la Nación Cámara Federal de Apelaciones de Comodoro Rivadavia Expte.Nº 11050144 De esta manera, y pese a la insistencia de la obra social, respecto a que no existió negativa de la cobertura solicitada, debemos concluir en que la prestación que ofrece no resulta ser integral y completa, pues aún cuando no se han incorporado constancias que acrediten los montos efectivamente reintegrados, -ni especificado concretamente las prestaciones que fueron oportunamente solicitadas-, claramente se desprende de lo actuado, que le ha impuesto al afiliado diversas limitaciones en la cobertura, que resultan arbitrarias a tenor del claro texto legal antes mencionado.

En efecto, conforme surge del expediente, el menor padece de una discapacidad, y el derecho que le asiste constitucionalmente no se abastece con una cobertura parcial, que en definitiva resulta insuficiente o tardía, gravitando esta circunstancia en la evolución y avance de su patología.

De allí entonces, que asiste razón a la sentenciante en cuanto a que la enumeración de prestaciones del nomenclador tiene como única finalidad fijar los valores que por intermedio de la Administración de Programas Especiales se le reconocerán a la obra social o prestadora de salud, pero los mismos en modo alguno pueden ser los que se deben reintegrar a los beneficiarios, pues lo contrario importaría tanto como desconocer el carácter integral de la cobertura que la ley les garantiza.

Es que no debe confundirse la obligación de cobertura integral de prestaciones que la ley le impone a los agentes del sistema de salud para las personas con discapacidad, con el sistema de apoyo económico implementado por el Estado Nacional a partir de la creación del "Sistema Unico de Reintegro de Prestaciones" (Res.1511/12 de la Superintendencia de Servicios de Salud), regulado según el Programa de Cobertura establecido por Res.400/99, o con el "Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral a fav or de las personas con discapacidad" (Resoluciones 1685/12, 1512/13 y sus modificatorias 1859/13 y 1876/13 todas del Ministerio de Salud) el cual tuvo por objetivo asegurar la universalidad de la atención de las personas con discapacidad, mediante la integración de políticas y de recursos institucionales y económicos afectados a la temática.

Como consecuencia de lo expuesto, la aplicabilidad del nomenclador, no impone que su enumeración ni los importes allí establecidos, constituyan topes máximos a la obligación que las prestadoras de salud tienen para con sus afiliados.

VII.- Ahora bien, ello no importa en modo alguno admitir que el amparista, a los fines de acceder a esa cobertura integral, no deba cumplir con aquellas exigencias mínimas que se desprenden de la misma ley, en el caso en particular, la incorporación del menor a una institución especializada para que reciba todas las prestaciones complementarias necesarias, debiendo en su caso, acreditar mediante informe de un profesional del área, los motivos por los cuales los centros médicos que ofrece la obra social no resultan adecuados o sean insuficientes para el tratamiento específico de su enfermedad.

En atención a que dichos motivos no han sido justificados en autos, corresponde admitir que las prácticas de psiquiatría, psicología infantil, fonoaudiología, psicopedagogía y psicomotricista sean brindadas a través de la institución APADEA ofrecida por la demandada, siempre claro está, que la patología y evolución del menor no impongan una modificación en el sentido anteriormente indicado.

VIII.- Respecto de las restantes prácticas controvertidas: transporte, hidroterapia y acompañante terapéutico, encontrándose incluídas dentro de las prestaciones esenciales que en forma amplia garantiza la ley, deberán ser reconocidas, siempre que el profesional especialista las prescriba y ajustadas al plan médico respectivo.En el mismo sentido, las derivaciones médicas, -tanto las que ya se han concretado conforme las constancias de autos y las futuras que eventualmente el menor requiera-, deberán ajustarse a las prescripciones de los médicos intervinientes, que deberán evaluar en cada caso y en forma estricta, la necesidad de que lo sean por vía aérea o terrestre, y si se requiere más de un Poder Judicial de la Nación Cámara Federal de Apelaciones de Comodoro Rivadavia Expte. Nº 11050144 acompañante adulto para que lo asista, en atención a las especiales características de su enfermedad.

En este contexto, la falta de especificación que acusa la recurrente respecto de la manda judicial contenida en la sentencia en crisis, como igualmente que ésta proyecte sus efectos a futuro en la medida en que aún no ha sido ordenada prestación alguna, no constituyen agravios que puedan ser atendidos, si se trata de preservar el "interés superior" del niño, cuya tutela debe ser encarecida de manera efectiva y no simplemente dogmática (v. Fallos: 318:1269 ; 322:2701 ; 323:2388 ; 324:112, entre otros; del dictamen del Procurador Fiscal, compartido por la CSJN; elDial.com AA2179).

Ello así, pues encontrándose este remedio constitucional del amparo especialmente diseñado para hacer cesar los efectos de un acto que se reputa arbitrario y que vulnera un derecho fundamental, -en el caso el derecho a la salud de un menor discapacitado-, necesariamente debe proyectar sus efectos hacia el futuro, para comprender la más plena y posible rehabilitación que sea posible, (que le asegura el art. 24 inc.1) de la Convención sobre los Derechos del Niño), sin poder preverse los avances de la enfermedad o características de su evolución.

Finalmente, y en cuanto a la aseveración de la apelante referida a que el Estado es el único obligado a asumir la tutela plena de los discapacitados y a adoptar las medidas tendientes a ello, ha afirmado el Máximo Tribunal que ".ante la iniciativa personal del particular que se abona a un sistema de medicina prepaga o afilia a una obra social, le corresponde al Estado no satisfacer la prestación en forma directa, sino vigilar y controlar que las prestadoras cumplan su obligación (Fallos 324:754),agregándose que ".ha quedado en claro el derecho a la preservación de la salud -comprendido dentro del derecho a la vida- y la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, pero que ello es sin perjuicio de las obligaciones que corresponden a las jurisdicciones locales y obras sociales sobre el tema" (conf.Fallos 321:1684  y 323:1339 ) Siendo ello así, corresponde reconocer que la demandada se encuentra obligada directamente a suministrar al amparista las prestaciones de ley, en la forma descripta en consideraciones que preceden.

En virtud de lo expuesto, el Tribunal RESUELVE:

1)CONFIRMAR la sentencia de fs. 166/170, venida en apelación y en todo en cuanto fuera materia de agravio.

2) IMPONER las costas de la Alzada a la demandada vencida (art. 68 CPCCN) 3) REGULAR los honorarios de los profesionales intervinientes por su actuación en esta instancia en un 25% de los regulados en la instancia precedente.

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

JAVIER M. LEAL DE IBARRA

ALDO E. SUÁREZ

HEBE L. CORCHUELO DE HUBERMAN

GABRIELA SUSANA ALTUNA

REGISTRO N°. Folio N°. AÑO 2014.- del Libro de Sentencias Interlocutorias Civil. CONSTE.-

Fuente: Microjuris