Fallo ordena a prepaga la cobertura total de medicación a paciente con cuadro demencial

Partes: R. C. D. c/ CEMIC s/ incidente medida cautelar

La empresa de medicina prepaga demandada deberá cubrir el 100% de la medicación prescripta para el tratamiento del amparista, quien padece de un cuadro demecial avanzado, postergándose el tema referido a su internación hasta tanto se designe un curador.

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal 

Fecha: 1-abr-2014

Sumario: 

1.-Corresponde confirmar la sentencia que hizo lugar al reclamo incoado contra la empresa de medicina prepaga en cuanto a la medicación para tratar las dolencias de la amparista, de 82 años de edad, quien padece de un cuadro demencial avanzado y complicado con psicosis de origen mixto (degenerativo vascular), en virtud de lo cual deberá cubrir el 100% sin topes ni límites, difiriendo en cambio la decisión en referencia a la internación, hasta que se acredite en autos la designación del curador a los fines de su intervención en autos.

2.-El Programa Médico Obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar, es decir que no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales, y el mismo contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto.

  

Fallo:

Buenos Aires, de abril de 2014.

Y VISTOS:

Los recursos de apelaciones interpuestos por la demandada: a) a fs.99, -fundado a fs. 103/110, el que no fue respondido por el actor- contra la medida cautelar resuelta a fs. 21/22; y b) a fs. 142 -cuyo memorial obra a fs. 146/153 y la respuesta del accionante a fs. 156 (al que adhirió la Sra. Defensora Pública Oficial a fs. 165)- contra la ampliación de la medida cautelar decidida a fs. 137/138; y CONSIDERANDO:

1.- La actora inició acción de amparo -con medida cautelar- contra la entidad de medicina prepaga "Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas (CEMIC)" a fin de que le otorgue el 100% -sin topes ni límites- de la cobertura de internación -en una institución de tercer nivel, con atención médica y psiquiátrica permanente- en la institución "Nuestra Señora de las Nieves" y/o similar. También solicitó la medicación indicada -pregabalina, halopidol, quetiazic, lotrial, intelec, metfornina cloridrato y ecotrin- para tratar sus dolencias, las que fueron prescriptas por sus médicos tratantes (cfr. fs. 15, segundo párrafo).

En el primer pronunciamiento que obra en esta causa, el Sr. Juez decidió: a) hace lugar al reclamo en cuanto a la medicación reclamada por el accionante y b) diferir su decisión en referencia a la internación -habida cuenta de que el actor presenta un cuadro demencial-, hasta que se acreditara en autos la designación del curador a los fines de su intervención en autos (cfr. fs. 21/22). Lo resuelto fue apelado por la demandada (cfr. fs. 87).

A fs. 112/113 el actor acompañó constancia del proceso de insania y solicitó que se haga lugar al reclamo referido a la internación.

También denunció hecho nuevo. Adujo que el médico tratante -del afiliado- prescribió un nuevo medicamento -"Souvenaid", 30 botellas por mes- para tratar al amparista, fundando su indicación en los buenos resultados que se apreciaron al incorporarlo al tratamiento (cfr. fs.107). La accionada se opuso al hecho nuevo denunciado por su contraria (cfr. fs. 107 y 130/131, respectivamente).

El magistrado decidió: a) desestimar la oposición deducida por la empresa de medicina prepaga; y b) ampliar la medida cautelar ordenada en la causa.

En consecuencia dispuso que el "Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas (CEMIC)" otorgara cobertura integral de: la nueva medicación prescripta por el médico del amparista -"Souvenaid", 30 botellas por mes- y el costo de internación en la institución de tercer nivel en la que se encuentra -u otra similar adecuada a la patología que padece- (cfr. fs. 137/138).

Contra ésta decisión la accionada presentó recurso de apelación a fs.142.

2.- La demandada solicitó la revocación de ambos pronunciamientos -de fs. 21/22 y 137/138- sobre la base de agravios que pueden resumirse en los siguientes: a) las decisiones del magistrado son arbitrarias, debido a que no se presentan los requisitos necesarios para que prospere el pedido de una medida cautelar.No existe verosimilitud en el derecho, peligro en la demora ni una contracautela adecuada (real) suficiente; b) en atención a las normas aplicables al caso, no corresponde que su parte otorgue la cobertura del 100% de todos los medicamentos reclamados, sino sólo de los psicofármacos, el resto de las drogas reclamadas deberían ser cubiertos sólo en un 70% de su costo; y c) con la ampliación de la medida cautelar se obliga a su parte a otorgar prestaciones de índole social y no médicas, como lo constituyen la internación en un instituto de tercer nivel (o geriátrico) y el complemento alimentario reclamado por la actora al denunciar hecho nuevo.

3.- En primer lugar, se debe recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido en repetidas oportunidades que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes o probanzas producidas en la causa, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).

4.- De las circunstancias fácticas particulares de la especie consta que el amparista, de 82 años de edad, padece de un cuadro demencial avanzado y complicado con psicosis de origen mixto (degenerativo vascular).

Debido a la enfermedad que padece, se le expidió el Certificado de Discapacidad el que obra en copia a fs. 7, también se infiere de las constancias de la causa, la afiliación del accionante a la demandada (cfr. fs. 6) y obran sendas prescripciones médicas indicando las prestaciones reclamadas en autos -cfr. 8 (institución de tercer nivel) fs. 9/11 (medicamentos); y fs. 47, ("Souvenaid", 30 botellas por mes", objeto de la denuncia de hecho nuevo)-.

A fs. 165 (punto II) la Sra.Defensora Pública Oficial estimó: ".no resulta aconsejable introducir cambios en los tratamientos iniciados cuando han tenido principio de ejecución; circunstancia ésta que pone de manifiesto la necesidad de asegurar la permanencia y continuidad de la prestación médica recibida por el discapacitado (Corte Suprema, Fallos 327:5373).".

5.- Para resolver la cuestión, corresponde señalar que la ley no 24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1).

En lo que aquí concierne, dispone que tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad (art. 2). Entre estas prestaciones se encuentran las que tienen la finalidad de cubrir requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (art. 18).

Además, la norma citada contempla la prestación de servicios específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en el capítulo V, que integrarán las prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación socio- familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación (art. 19).

También establece prestaciones complementarias (cap. VII) de: cobertura económica (arts. 33 y 34); apoyo para facilitar o permitir la adquisición de elementos y/o instrumentos para acceder a la rehabilitación, educación, capacitación o inserción social, inherente a las necesidades de las personas con discapacidad (art. 35); atención psiquiátrica y tratamientos psicofarmacológicos (art. 37); cobertura total por los medicamentos indicados en el art. 38; estudios de diagnóstico y de control que no estén contemplados dentro de los servicios que brinden los entes obligados por esta ley (art. 39, inc.b).

La amplitud de las prestaciones previstas en la ley no 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (cfr. arg. arts. 11, 15, 23 y 33).

Por lo demás, la ley no 23.661 dispone que los agentes del seguro de salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas (art. 28; cfr. esta Sala, causa 7841 del 7/2/01 y 9582/09 del 17 de noviembre de 2009, entre otras).

Por su parte, la Ley 24.754 determina en su único artículo que las empresas de medicina prepaga se encuentran obligadas a dar la misma cobertura que las obras sociales (cfr. esta Sala, causas no 5475 del 14/8/03 y no 15768/03 del 5/8/04, entre muchas otras).

6.- En cuanto a la verosimilitud del derecho invocado, no debe olvidarse este requisito esencial para la procedencia de la medida cautelar, se refiere a la posibilidad de que el derecho exista y no a una incontestable realidad, la cual sólo se logrará al agotarse el trámite (cfr. Fenochietto-Arazi, Código Procesal comentado, t. 1, pág. 742; esta Sala, causas 14.152 del 27-10-94, 44.800 del 21- 3-96, 35.653/95 del 29-4-97, 21.106/96 del 17-7-97, 1251/97 del 18-12-97, 7208/98 del 11-3-99, 889/99 del 15-4-99, 436/99 del 8-6-99, 7208/98 del 4-11-99, 1830/99 del 2-12-99 y 7841/99 del 7-2-2000).

En este sentido, la ley 24.901 hace inmediatamente operativa la obligación de los agentes de salud y de las empresas médicas de cubrir en forma "integral" las prestaciones que requieren las personas afectadas por una discapacidad.

La amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (ver arg. arts.11, 15, 23 y 33), sin perjuicio del alcance que se precise al momento de dictar sentencia definitiva.

7.- En cuanto al peligro en la demora, este Tribunal ha reconocido que en los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas con la salud de las personas, resultan suficientes para tenerlo por acreditado la incertidumbre y la preocupación que ellas generan, de modo que la medida sea necesaria para disipar un temor de daño inminente, acreditado prima facie o presunto (cfr. causas 6655/98 del 7-5-99, 436/99 del 8-6-99, 7208/98 del 4-11-99, 1830/99 del 2-12-99 y 1056/99 del 16-12-99; en ese sentido, ver Fassi-Yáñez, Código Procesal comentado, t. 1, pág. 48 y sus citas de la nota no 13 y Podetti, Tratado de las medidas cautelares, pág. 77, no 19).

8.- Sentado lo expuesto, cabe recordar que el Programa Médico Obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar (Resolución 201/02 y 1991/05 del Ministerio de Salud).

Es que, como sostuvo este Tribunal -en precedentes análogos al presente-, el PMO no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales (cfr. esta Sala, doctr. causas 630/03 del 15/4/03 y 14/06 del 27/4/06, entre otras), y el mismo contiene un conjunto de servicios de carácter obli gatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto (cfr.esta Sala, causas 8545 del 6/11/01, 630/03 del 15/4/03 y 14/2006 del 27/4/06).

9.- En tales condiciones y teniendo en cuenta que el juzgamiento de la pretensión cautelar sólo es posible mediante una limitada aproximación a la cuestión de fondo sin que implique avanzar sobre la decisión final de la controversia, cabe concluir que la confirmación de la medida dictada por el señor juez es la solución que, de acuerdo con lo indicado por los médicos tratantes, mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende —que compromete la salud e integridad física de las personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos: 302:1284)—, reconocido por los pactos internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap. d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; cfr. esta Sala, causas 22.354/95 del 2/6/95, 53.078/95 del 18/4/96, 1251/97 del 18/12/97, 436/99 del 8/6/99, 7208/98 del 4/11/99, 53/01 del 15/2/01 y 2038/03 del 10/7/03, entre otras; en igual sentido, C.S. Mendoza, Sala I, del 1/3/93 y C. Fed.La Plata, Sala 3, del 8/5/200, ED del 5/9/2000).

10.- Teniendo en cuenta los términos de los certificados médicos y lo expuesto en los considerandos precedentes, surge que corresponde confirmar la medida cautelar y su ampliación, decididas por el señor Juez en este estado liminar del proceso.

Al respecto, se debe señalar que resulta de aplicación al caso la doctrina del Alto Tribunal según la cual "en los juicios de amparo debe fallarse con arreglo a la situación fáctica y jurídica existente a la fecha de la sentencia, teniendo en cuenta no sólo los factores iniciales sino también los sobrevivientes, sean agravantes o no, que resulte de las actuaciones producidas (cfr. Fallos 304:1024)".

11.- En cuanto a la caución, esta Cámara -en casos análogos al presente- ha decidido que en atención a la naturaleza de la cuestión debatida en la medida cautelar, a la dolencia que sufre el amparista, estando en juego el derecho a la salud de las personas, corresponde confirmar la caución juratoria decidida por el señor juez y no la real como pretende la recurrente (cfr. esta Cámara, Sala 3, causa 8030/00 del 26/4/01; esta Sala, causa 8661/09 del 8/11/11, entre muchas otras).

12.- Por último, hay que recordar que el Alto Tribunal ha sostenido que ".los discapacitados, a más de la especial atención que merecen de quienes están directamente obligados a su cuidado, requieren también la de los jueces y de la sociedad toda, siendo que la consideración primordial del interés del incapaz, viene tanto a orientar como a condicionar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento de estos casos" (cfr. Corte Suprema, in re "Lifschitz, Graciela Beatriz y otros c/ Estado Nacional", del 15/6/04; en igual sentido, doctrina de Fallos 322:2701 y 324:122).

Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: confirmar las resoluciones de fs. 21/22 y 137/138, con costas a cargo de la demandada (art. 68, primera parte y 69 del Código Procesal).

Regulados que sean los honorarios correspondientes al pronunciamiento sobre el fondo de la cuestión, se procederá a determinar los correspondientes a la Alzada.

Hágase saber a los letrados la vigencia de las acordadas CSJN n° 31/11 y 38//13 -B.O. 17/10/13-.

Regístrese, notifíquese -a la Sra. Defensora Pública Oficial, en su despacho- y devuélvase.

María Susana Najurieta

Ricardo V. Guarinoni

Francisco de las Carreras

Fuente: Microjuris