Obligación de la empresa de medicina prepaga de brindar cautelarmente la cobertura de la operación para intentar revertir una esterilidad primaria.
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y
Comercial Federal
Sala/Juzgado: I
Fecha: 13-mar-2014
Sumario:
1.-Corresponde confirmar la sentencia por la que se hizo
lugar al pedido cautelar de un afiliado para que la empresa de medicina prepaga
brinde la cobertura de la intervención requerida, desde que se encuentran
reunidos los recaudos, debiendo arbitrar las medidas pertinentes a fin de
garantizar la continuidad de la cobertura médico asistencial a la actora, en
los términos en lo que lo venía haciendo y hasta tanto se dicte sentencia
definitiva.
2.-Es obligación de la empresa de medicina prepaga de
acceder a la solicitud de operación para intentar revertir una esterilidad
primaria -debiendo rechazarse el agravio de la demandada que alegó desconocer
la enfermedad por no constar en la declaración jurada- pues fue requerida
dentro del plazo establecido por la demandada para solicitar dichas
intervenciones quirúrgicas desde el momento de la afiliación toda vez que la
veracidad de los datos de la declaración jurada debe ser objeto de debate y
prueba en la etapa respectiva, correspondiendo otorgar -en forma precautoria-
supremacía al derecho de acceder al sistema de salud.
3.-Las enfermedades preexistentes solamente pueden
establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser
criterio del rechazo de admisión y según el art. 14 de la Ley 26682, las prestaciones debidas por
las empresas de medicina prepaga no serán limitadas en ningún caso por
enfermedades preexistentes ni por períodos de carencia ni pueden dar lugar a
cuotas diferenciadas.
Buenos Aires, 13 de marzo de 2014.
Y VISTO:
El recurso de apelación interpuesto por la demandada a fs.
112/120 contra la resolución de fs. 92/93, cuyo traslado se encuentra
contestado a fs. 126/135, y
CONSIDERANDO:
1. El señor Juez, interpretando que se encontraban reunidos
los recaudos inherentes al dictado de las medidas cautelares, ordenó a la
demandada arbitrar las medidas pertinentes a fin de garantizar la continuidad
de la cobertura médico asistencial a la actora, en los términos en lo que lo
venía haciendo y hasta tanto se dicte sentencia definitiva, en la medida en que
se cumpla con las obligaciones a cargo de la actora.
Esta decisión se encuentra apelada por la destinataria de
dicha resolución, quien -en lo sustancial- sostiene que la medida dispuesta
coincide con el objeto de fondo de la acción promovida, y que la actora falseó
su declaración jurada de salud, al haber omitido mencionar un problema de
esterilidad de años de evolución, para acceder a una cuota más baja. En tal
sentido, afirma que la pretensión de la demandante resulta contraria a lo
dispuesto por los arts. 10 y 12 de la ley 26.682 y, por ende, al derecho de
OSDE a percibir una justa contraprestación por los servicios que presta a los
usuarios ingresantes con patologías preexistentes. A ello agrega que la
accionante es beneficiaria de la obra social de empleados bancarios, cuestiona
que se encuentre configurado el requisito del peligro en la demora y,
finalmente, solicita la adecuación del contrato para preservar su derecho de
propiedad y no perjudicar al resto de los afiliados.
Por su parte, la actora -al contestar el traslado conferido-
afirma que la solicitud de operación denegada por OSDE no responde a intentar
revertir una esterilidad primaria -que desconocía y no le consta- sino que se
trata de una extracción de miomas, que fue requerida dentro del plazo
establecido por la demandada para solicitar dichas intervenciones quirúrgicas
desde el momento de la afiliación.A ello agrega que no inició ningún
tratamiento de fertilidad y que si lo hubiese requerido, no se habría afiliado
a un plan que no posee esa cobertura. Finalmente, manifiesta que nunca ha
utilizado la Obra Social Bancaria, por no haber realizado jamás los trámites de
alta y afiliación
2. En los términos en los cuales la cuestión se encuentra
planteada, es apropiado recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación
ha decidido en repetidas oportunidades que los jueces no están obligados a
analizar todos los argumentos articulados por las partes o probanzas producidas
en la causa, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para
la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819,
305:537, 307:1121).
Ello sentado, y como introducción al tema sometido a
conocimiento del Tribunal, parece conveniente recordar que la naturaleza de las
medidas precautorias no exige a los magistrados el examen de certeza sobre la
existencia del derecho pretendido, sino sólo de su verosimilitud, y que el
juicio de verdad en esta materia se encuentra en oposición a la finalidad del
instituto cautelar, que no es otra cosa que atender a aquello que no exceda del
marco de lo hipotético, dentro del cual, asimismo, agota su virtualidad
(Fallos: 306: 2060; Sala 1, causas 39.380/95 del 19.3.96, 21.106/96 del
17.7.97, 1251/97 del 18.12.97, 436/99 del 8.6.99, 7208/98 del 11.3.99, 7936/99
del 14.3.2000 y 2849/2000 del 30.5.2000).
En este orden de ideas, la verosimilitud del derecho se
refiere a la posibilidad de que el derecho exista y no a una incontestable
realidad, la cual sólo se logrará al agotarse el trámite (conf.
Fenochietto-Arazi, "Código Procesal comentado", tomo 1, pág. 742).
En ese contexto, se debe estacar que el marco regulatorio de
las Empresas de Medicina Prepaga se encuentra establecido en la ley 26.682
(promulgada el 16 de mayo de 2011), cuyo art.10 dispone que ".Las
enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la
declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de
admisión.". Asimismo, también se debe poner de manifiesto que el art. 14
-al referirse a la cobertura del grupo familiar- prescribe que ".Las
prestaciones no serán limitadas en ningún caso por enfermedades preexistentes
ni por períodos de carencia ni pueden dar lugar a cuotas diferenciadas".
En consecuencia, y atendiendo a los alcances de las
posiciones asumidas por ambas partes, cabe recordar que esta Sala ha resuelto
que la veracidad de los datos de la declaración jurada debe ser objeto de
debate y prueba en la etapa respectiva, correspondiendo otorgar -en forma
precautoria- supremacía al derecho de acceder al sistema de salud (conf. causas
7837/11 del 24.11.11, 1624/13 del 18.6.13).
3. En tales condiciones, y recordando que este Tribunal ha
reconocido que en los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas con la
salud de las personas, resulta suficiente para tener por acreditado el peligro
en la demora, la incertidumbre y la preocupación que ellas generan (conf.
causas 6655/98 del 7.5.99, 436/99 del 8.6.99, 7208/98 del 4.11.99, 1830/99 del
2.12.99, 1056/99 del 16.12.99 y 7841/99 del 7.2.20; en ese sentido, ver
Fassi-Yáñez, Código Procesal comentado, t. 1, pág. 48 y sus citas de la nota nº
13 y Podetti, Tratado de las medidas cautelares, pág. 77, nº 19), el
mantenimiento de la medida solicitada, hasta el dictado de la sentencia
definitiva, es la solución que mejor se corresponde con la naturaleza del
derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e
integridad física de las personas (Corte Suprema, Fallos: 302: 1284)-,
reconocido por los pactos internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración
Universal de los Derechos Humanos y art. 12, inc. 2, ap. d., del Pacto
Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía
constitucional (art. 75, inc.22, de la Constitución Nacional; conf. esta Sala,
causas 22.354/95 del 2.6.95, 53.078/95 del 18.4.96, 1251/97 del 18.12.97,
436/99 del 8.6.99, 7208/98 del 4.11.99, 53/01 del 15.2.2001).
4. En lo que respecta al argumento expuesto en el sentido de
que la medida implica un prejuzgamiento de la cuestión, es oportuno destacar
que el Alto Tribunal ha señalado que, en esas condiciones, no se puede
descartar el acogimiento de la medida cautelar pedida cuando existen fundamentos
que imponen expedirse provisionalmente sobre la índole de la petición formulada
(causa "Camacho Acosta, Maximino c/ Grafi Graf SRL y otros" ,
C.2348.XXXII, del 7.8.97).
Y ello es así, pues es de la esencia de estos institutos
procesales enfocar sus proyecciones sobre el fondo mismo de la controversia, ya
sea para impedir un acto o para llevarlo a cabo, pues se encuentran dirigidos a
evitar los perjuicios que se pudieran producir en el caso de que no se dicte la
medida, tornándose de dificultosa o imposible reparación en la oportunidad del
dictado de la sentencia definitiva. En consecuencia, una solución contraria a
la que aquí se propicia convertiría a este tipo de medida en una mera
apariencia jurídica sin sustento en las concretas circunstancias de la causa,
habida cuenta de que toda presentación en tal carácter se enfrentaría con el
impedimento de un eventual prejuzgamiento sobre la cuestión de fondo. Esto no
es así desde que la decisión del Tribunal sobre la medida cautelar no es
definitiva sobre la pretensión y lleva ínsita una evaluación del peligro de
permanencia de la situación actual dirigida a conciliar -según el grado de
verosimilitud- los intereses de los actores fundados en un derecho verosímil y
su derecho a la salud y el derecho constitucional de defensa del demandado.
Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: confirmar la
resolución apelada. Las costas de Alzada se distribuyen en el orden causado, en
atención a las particularidades expuestas.
Regístrese, notifíquese y devuélvase.
María S. Najurieta.
Ricardo V. Guarinoni.
Francisco de las Carreras
Fuente: Microjuris
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