jueves, 11 de septiembre de 2014

Prepaga deberá cubrir tratamiento de patología a afiliada menor, incluyendo visita anual a centro médico especializado en Nueva York

Partes: K. B. J. y otro c/ Swiss Medical SA s/ medidas cautelares

La empresa de medicina prepaga debe arbitrar los medios necesarios para que la menor obtenga la cobertura integral del tratamiento de la patología que presenta -síndrome genético de Riley-Day- y visite anualmente el centro médico especializado en Nueva York con la cobertura de todos los gastos.

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal 
Sala/Juzgado: I 
Fecha: 11-jul-2014

Sumario: 

1.-Corresponde rechazar el recurso de apelación deducido por la empresa de medicina prepaga contra la resolución por la que se hizo lugar a la pretensión cautelarmente deducida por la madre de un menor de 11 años que inició acción de amparo en representación de su hija, para que se le brinde la cobertura integral de la dirección médica necesaria para el tratamiento de la patología de síndrome genético de Riley-Day (Disautonomía Familiar) que presenta y visita anual en el Centro de Disautonomía en Nueva York con cobertura de estudios de diagnóstico, traslados y alojamiento, según lo indicado por su médico de cabecera.

2.-Es admisible la pretensión cautelarmente deducida por la que se obligó la empresa de medicina prepaga a arbitrar los medios necesarios para asegurar a la menor la cobertura integral de la dirección médica necesaria para el tratamiento de la patología que presenta y visita anual en el Centro de Disautonomía en la ciudad de Nueva York, con cobertura total de estudios de diagnóstico, traslados y alojamiento. 

Fallo:

Buenos Aires, 11 de julio de 2014.- SD

VISTO: el recurso de apelación interpuesto a fs. 180 -fundado mediante el escrito de fs. 182/189vta., cuyo traslado fue contestado por la accionante a fs. 191/200 y por el Ministerio Público de la Defensa a fs. 202/203vta.- contra la resolución de fs. 178/178vta.; y

CONSIDERANDO:

1) Ante todo es preciso aclarar que previo a que la Sala se avoque al estudio del recurso interpuesto, a fin de contar con un mejor ordenamiento de la presente, se realizará una referencia a los hechos más relevantes en este proceso que condujeron a la resolución aquí impugnada.

2) Que la madre de la menor M.G. , de 11 años, inició la presente acción de amparo en representación de su hija, solicitando que la empresa de medicina prepaga demandada brinde cobertura integral de la dirección médica necesaria para el tratamiento de la patología que aquella presenta y visita anual en el Centro de Disautonomía en Nueva York con cobertura de estudios de diagnóstico, traslados y alojamiento (cfr. Fs 11/15), con una medida cautelar en igual sentido.

Expone que la niña padece de un síndrome genético de Riley-Day (Disautonomía Familiar) (cfr. el certificado agregado a fs. 5), una rara enfermedad congénita que, en M., genera los síntomas detallados en el punto 4 del escrito constitutivo de las presentes (ver fs. 36vta. y ss.).

Asimismo, señala que su médico de cabecera -Dr. Horacio Kaufmann, quien es médico/director del Centro de Disautonomía Familiar de la Universidad de Nueva York- requirió que aquella viaje al mencionado instituto para poder brindarle un plan de cuidados individual y global (ver fs. 11/15, especialmente fs. 12/13), y que la emplazada se negó a brindar la cobertura de dicha prestación (conf. fs. 11 y fs. 28/29).

3) Que, a fs. 53/54, el señor juez de la anterior instancia -luego de darle intervención al Cuerpo Médico Forense (cfr. dictamen de fs.45/52)- hizo lugar a la medida cautelar impetrada, ordenando a Swiss Medical S.A. arbitrar los medios necesarios para asegurar a la menor M.G. la cobertura integral de la dirección médica necesaria para el tratamiento de la patología que presenta y visita anual en el Centro de Disautonomía en la ciudad de Nueva York, con cobertura total de estudios de diagnóstico, traslados y alojamiento.

Decisorio que fue dejado sin efecto por este Tribunal en la sentencia interlocutoria de fs. 136/137, dónde además se fijó un plazo de cinco días a fin de que se concrete la intervención del equipo interdisciplinario previsto en el art. 39, inc. a), de la Ley Nro. 24901.

4) Posteriormente, la accionante denunció el incumplimiento por parte de Swiss Medical S.A. de lo ordenado por esta Sala en la resolución precedentemente referida; alegó que la sociedad accionada nada hizo para llevar a cabo la intervención del equipo interdisciplinario. A su vez, mencionó que -a la fecha de la presentación- la menor requería de un nuevo control (anual) en el centro médico especializado de la ciudad de Nueva York para continuar con su tratamiento (ver fs. 168/vta.).

Corrido el pertinente traslado, la empresa de medicina emplazada sostuvo que en atención al trabajo interdisciplinario efectuado, resolvió que las necesidades y atenciones que M. requiere por la patología que padece podrían ser abordadas integralmente en el Instituto Fleni.

La accionante reiteró la denuncia de incumplimiento.

Sostuvo que la presentación unilateral de la demandada -quien ofreció el centro FLENI, cuya experiencia en la patología que padece la infante desconoce íntegramente- no cumple con lo dispuesto por este Tribunal a fs. 136/137.

Que, así las cosas, el magistrado de la anterior instancia consideró que la presentación de fs.173 (en la que la empresa informó que el instituto FLENI podía abordar la enfermedad de M.) resultaba ser una manifestación unilateral de dicha parte, sin intervención de la actora.

Consecuentemente, en virtud de las constancias de la causa y la conformidad de la Defensora Pública Oficial, resolvió hacer lugar a la medida cautelar innovativa solicitada de conformidad con las pautas indicadas en la resolución de fs. 53/54.

5) Dicha decisión motivó el recurso de la mencionada entidad, que alegó la insuficiencia de fundamento fáctico normativo en la concesión de la medida cautelar y cuestionó que el señor juez haya dictado una precautoria que resulta coincidente con el fondo de la "litis".

Sostuvo que lo requerido por la parte actora excede sus obligaciones legales y contractuales y que en la actualidad no comercializa planes que incluyan cobertura internacional. Agregó que existen instituciones y profesionales de destacado nivel en el país que pueden atender a la menor.

Expuso que ha brindado todas las prestaciones médico asistenciales que ha asumido contractualmente como aquellas legalmente impuestas. Y, realizó un análisis de las leyes 24.754; 23.660; 23.661; 24.455 y 24901, poniendo de relieve que la prestación requerida excede las previsiones legales.

Por último, afirmó que no existe peligro en la demora y se quejó del tipo de contracautela fijada por el "a quo", sosteniendo que corresponde fijar una contracautela real.

El traslado del memorial fue replicado por la accionante en los términos que surgen del escrito de fs. 191/200 y por el Ministerio Público de la Defensa 202/203vta.

6) Que así planteada la cuestión a decidir, cabe destacar inicialmente que de los diversos argumentos propuestos por la recurrente sólo serán examinados aquí los que hacen a la medida precautoria dispuesta en autos, excluyendo aquellos que exceden los márgenes cognitivos -de suyo limitados- propios del instituto cautelar (confr. Corte Suprema, Fallos: 278:271; 291:390, entre otros), tales como aquél que gira en torno a la relación contractual que vincula a las partes.Del mismo modo, resulta pertinente recordar que los jueces no están obligados a tratar todos los argumentos articulados por las partes, sino únicamente aquellos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (CSJN, Fallos: 276:132; 280:320; 303:2088; 304:819; 305:537 y 307:1121 entre otros).

Asimismo, es necesario destacar que no se ha cuestionado en autos que la niña M. G. es afiliada a la empresa de medicina prepaga demandada (ver fs. 4/vta.); ni que padece de síndrome de Riley-Day (Disautonomía Familiar), que le provoca hipotensión ortostática; hipertensión; crisis diarias hiperadrenérgicas; convulsiones de etiología desconocida; infecciones pulmonares y funciones neurológicas severamente comprometidas (insensibilidad al dolor y a la temperatura).

Se encuentra cuestionada la obligación de la demandada de proveer cautelarmente la prestación médica requerida (control anual con su médico de cabecera -Dr. Kaufmann- en el Centro de Disautonomía en Nueva York con cobertura de estudios de diagnóstico, traslados y alojamiento).

7) Alega la recurrente que no necesariamente la parte actora debe tener participación en la evaluación interdisciplinaria, pues su parte -en función de los informes que colecta de los diferentes médicos y profesionales que atienden a la menor- analiza interdisciplinariamente sus necesidades y la cobertura que su parte puede brindar.

Ahora bien, este Tribunal ordenó a fs. 136/137 que se concrete la intervención del equipo interdisciplinario previsto en la ley 24.901 a fin de establecer si la participación del especialista requerido -que no pertenece a su cuerpo de profesionales- resulta imprescindible. Ello, como la norma lo indica, a través de acciones de evaluación y orientación previstas en el art. 11 de la norma referida.

Así las cosas cabe señalar que la recurrente no rebate adecuadamente la consideración del magistrado preopinante respecto de que la presentación de fs.173 resulta ser una decisión unilateral de la demandada y que no hubo participación de la accionante; lo expuesto por la apelante constituye una mera discrepancia con lo decidido por el juzgador y consecuentemente inidóneas para revertir lo decidido por aquél.

Nótese que la demandada, en las presentaciones de fs. 110/117vta; 173 y 182/189, se limitó a indicar que el Instituto FLENI puede abordar la patología que padece la niña, acompañando a la primera presentación la información digital genérica del mencionado centro, sin brindar precisión alguna respecto de cuáles de los profesionales del instituto se encuentran especializados en el síndrome genético de Riley- Day (Disautonomía Familiar). Y sin acreditar en autos que hubiera cumplido con la evaluación del equipo interdisciplinario conforme fuera dispuesto por esta Sala, resultando lo expresado una manifestación de la dirección letrada de la parte sin sustento documental alguno. No hay constancias en el expediente de una acción específica del equipo interdisciplinario a fin de evaluar y orientar a la menor y su familia, menos aún de sus eventuales conclusiones.

La índole de tales respuestas, en el examen propio del limitado marco cognitivo de una medida cautelar, no lucen como adecuadas y suficientes, puesto que tal como dispone en el art. 12 de la ley 24.901, cuando un beneficiario presente evidentes signos de detención o estancamiento en su cuadro general evolutivo, en los aspectos terapéuticos, educativos o rehabilitatorios, y se encuentre en una situación de cronicidad, el equipo interdisciplinario deberá orientarlo invariablemente hacia otro tipo de servicio acorde con sus actuales posibilidades. Asimismo, cuando la persona con discapacidad presenta signos de evolución favorable, deberá orientarse a un servicio que contemple su superación. A su vez, como ya se precisó precedentemente, el art. 39, inc.a, de la ley establece que será obligación de los entes que presten cobertura social, la atención a cargo de especialistas que no pertenezcan a su cuerpo de profesionales y que deban intervenir imprescindiblemente por las características específicas de la patología, conforme así lo determine las acciones de evaluación y orientación estipula das en el art. 11 de ese cuerpo legal. Extremo, cuyo cumplimiento -hasta el momento- no ha sido demostrado en autos. Estas cuestiones, sólo podrán ser decididas en la sentencia definitiva y una vez que se produzca la prueba necesaria para determinar acerca de la suficiencia o no de los profesionales del Instituto FLENI -ofrecido por SWISS MEDICAL S.A.- para atender la patología que presenta la menor.

Sin perjuicio de ello, y en el marco del estudio de la medida precautoria pretendida, no se puede soslayar que el Cuerpo Médico Forense informó, que el centro de Disautonomía de la Universidad de Nueva York, donde atiende el médico de cabecera de la niña -Dr. Kaufmann-, tiene registrados e identificados a más de 600 pacientes internacionales, de los cuales: un 30% reside en Israel; otro 30% reside en Estados Unidos y el 40% restante se encuentra distribuido en el resto del mundo (ver fs.45/52).

Agregó el organismo que las características propias del síndrome (diversidad sintomática y complejidad terapéutica) justifican que el conocimiento específico, las redes de información científica y las habilidades diagnóstico-terapéuticas, se concentren en un reducido grupo interdisciplinario de especialistas, que se transforman en los referentes sobre el síndrome.

Señaló, además, que su condición académica los lleva a incorporar mayor proporción casuística, posibilidad de investigación y por ende, el conocimiento, a establecer nexos con sus pares del exterior, a efectos de hacer el seguimiento y proporcionar guía para las situaciones de compleja resolución.

Dictaminó que el control anual por especialistas con máxima experiencia en el seguimiento de la patología que afecta a la menor resulta pertinente.

En este sentido es importante recordar la particular relevancia que tiene, en la materia, la opinión del Cuerpo Médico Forense, esto es así, no sólo por tratarse de un órgano imparcial auxiliar de la justicia, sino porque el peritaje efectuado resulta coherente, categórico y está fundado en principios técnicos. Además, resulta apropiado destacar que la recurrente no se hizo cargo siquiera de demostrar que las conclusiones del dictamen del Cuerpo Médico Forense sean incorrectas o desaconsejables.

En esas condiciones, no se puede descartar que la omisión del tratamiento requerido por la accionante pudiera repercutir negativamente en el estado de salud de la niña, lo cual basta por sí sólo para acreditar el peligro en la demora en obtener la cautela.

8) Sentado ello, es preciso señalar que el Cuerpo Médico Forense en su dictamen de fs. 45/52 informó que la Disautonomía familiar es un desorden hereditario recesivo caracterizado por la disfunción autonómica y sensorial, responsable de un cuadro severo y complejo que afecta la mayoría de los sistemas orgánicos.El organismo señaló además, que se presenta casi exclusivamente entre los individuos descendientes de la población judía de Europa Oriental, en quienes la incidencia es de 1:3703.

Es decir, que la enfermedad que afecta a la infante es una Enfermedad Poco Frecuente (en adelante EPF) de acuerdo a lo preceptuado por la Ley 26.689, que las define como aquellas cuya prevalencia en la población es igual o inferior a una en dos mil (1 en 2000) personas, referida a la situación epidemiológica nacional (art. 2).

Dicha norma establece que su objetivo es promover el cuidado integral de la salud de las personas que padecen enfermedades poco frecuentes (art. 1) y que todos aquellos agentes que brinden servicios médicos asistenciales a sus afiliados deben brindar cobertura asistencial a aquellas, independientemente de la figura jurídica que posean (conf. art. 6). Por otra parte, no se puede obviar que el art. 33 de la ley 24.901, establece en favor de las personas con necesidades especiales una cobertura económica que se les otorgará ante situaciones atípicas y de excepcionalidad, no contempladas en las distintas modalidades de las prestaciones normadas en dicha ley, pero esenciales para lograr su

habilitación y/o rehabilitación e inserción socio-laboral, y posibilitar su acceso a la educación, capacitación y/o rehabilitación.

Y asimismo no puede dejar de ponderarse: a) el reconocimiento del derecho a "un nivel de vida adecuado que le asegure (a la persona) así como a su familia, la salud y el bienestar" (conf. artículo 25, incisos 1 y 2 de la Declaración Universal de Derechos Humanos y art. 75, inciso 22 de la Constitución Nacional); b) la obligación del Estado de proveer en la máxima medida "...el desarrollo del niño y el más alto nivel de salud, y de seguridad social" (arts.6, inciso 2; 24; 26; y 27 de la Convención sobre los Derechos del Niño, Pacto Internacional de Derechos Económicos.Sociales y Culturales y norma constitucional cit.); c) la aplicación obligatoria de la Convención sobre los Derechos del Niño en cualquier decisión judicial que se adopte respecto de las personas hasta los dieciocho años de edad (art. 2 de la ley 26.061); y d) las características de este caso, en el cual la necesidad del control anual de M. en el centro de Disautonomía Familiar de la Universidad de Nueva York para poder brindarle a aquella un plan de cuidados, individual y global, está -en principio- demostrado (ver fs. 11/15 y fs. 44/52).

Frente a las claras normas y circunstancias fácticas referidas, el Tribunal juzga que la verosimilitud del derecho de la niña M. G. se encuentra -"prima facie"- acreditada.

Sin perjuicio de ello, cabe aclarar que la verosimilitud del derecho como requisito esencial para la procedencia de la medida precautoria, refiere a la posibilidad de que el derecho exista y no a una incontestable realidad, la cual sólo se logrará al agotarse el trámite (Corte Suprema, Fallos: 306:2060, entre otros).

10) Y si bien es cierto que las medidas cautelares innovativas justifican una mayor prudencia en la apreciación de los recaudos que hacen a su admisión, por alterar el estado de hecho o de derecho existente al tiempo de su dictado y configurar un anticipo de jurisdicción favorable respecto del fallo final de la causa (conf. C.S.J.N., Fallos 316:1833; 319:1069; entre otros), también lo es que la propia Corte Suprema ha sostenido que no se puede descartar la aplicación de una medida cautelar por temor a incurrir en prejuzgamiento cuando existen fundamentos que imponen expedirse provisionalmente sobre la índole de la petición formulada, añadiendo que estos institutos procesales enfocan sus proyecciones sobre el fondo del litigio, porque su objetivo es evitar la producción de perjuicios que podrían producirse en caso de inactividad del órgano jurisdiccional y tornarse de muy dificultosa o imposible reparación al tiempo de dictarse la sentencia definitiva (conf. C.S.J.N., Fallos:320:1633).

Desde esta perspectiva, la identidad entre el objeto de la medida precautoria y el de la acción no es, en sí misma, un obstáculo a su procedencia en tanto se encuentren reunidas las exigencias que hacen a su admisibilidad (conf. esta Sala, causas nros. 7.802/07 del 20.11.07; 4366.12 del 30.10.12, entre muchas otras).

11) Que, para finalizar, cabe precisar que la caución juratoria impuesta por el "a quo" luce adecuada, atento la naturaleza de los derechos en juego y la verosimilitud que aquí se verifica, por lo que la queja formulada sobre el punto tampoco puede prosperar (esta Sala, causas nros. 9.721/07 del 12.12.07; 995/08 del 13.06.08; 5.145/2011 del 21.03.12,

entre otras).

Por lo expuesto, esta Sala RESUELVE: rechazar el recurso interpuesto por Swiss Medical S.A., con costas a la apelante vencida (art. 69 y 68 del Código Procesal).

Se difiere la regulación de honorarios pertinente para la oportunidad en que se dicte sentencia definitiva. Hágase saber a los letrados la vigencia de las acordadas

CSJN nº 31/11 y 38/13 -BO 17.10.13-

Regístrese, notifíquese -a la Sra. Defensora Pública Oficial en su público despacho- y devuélvase.

RICARDO VÍCTOR GUARINONI

ALFREDO SILVERIO GUSMAN

GRACIELA MEDINA

Fuente: Microjuris

No hay comentarios.:

Publicar un comentario

Los comentarios con contenido inapropiado no serán publicados. Si lo que Usted quiere es realizar una consulta, le pedimos por favor lo haga a través del link de Contacto que aparece en este blog. Muchas gracias