Partes: K. P. S. c/ OMINT de servicios S.A. s/ amparo de
salud
La empresa médica debe brindar al actor la cobertura del costo del 100% para que permanezca internado en el instituto geriátrico en el que se encuentra, aunque no esté en la cartilla.
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y
Comercial Federal
Sala/Juzgado: I
Fecha: 12-ago-2014
Sumario:
1.-Corresponde confirmar el otorgamiento de la medida
cautelar consistente en ordenar a la accionada cubrir el costo de internación
en el instituto geriátrico en el que la actora se encuentra actualmente
alojada, aunque debe extenderse dicha cobertura al cien por ciento del costo,
pues de lo contrario se caería en una denegación del servicio de salud
solicitado.
2.-La Ley 24.901
instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a
favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia,
promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a
sus necesidades y requerimientos (art. 1 ), en lo concerniente a las obras
sociales, dispone que éstas tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la
cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten
los afiliados con discapacidad (art. 2 ).
3.-La amplitud de las prestaciones previstas en la Ley
24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración
social de las personas con discapacidad (ver arg. arts. 11 , 15 , 23 y 33 ); por lo demás, la Ley 23.661 dispone que los agentes del seguro de salud
deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que requieran la
rehabilitación de las personas discapacitadas, debiendo asegurar la cobertura
de medicamentos que estas prestaciones exijan (art. 28 ).
4.-El juzgamiento de la pretensión cautelar sólo es posible
mediante una limitada aproximación a la cuestión de fondo sin que implique
avanzar sobre la decisión final de la controversia, en ese contexto, cabe
concluir que la concesión de la medida precautoria solicitada no ocasiona un
grave perjuicio a la demandada, pero evita, en cambio, el agravamiento de las
condiciones de vida de la paciente discapacitada que padece una grave
enfermedad (diagnóstico de demencia).
5.-En el estado preliminar en el cual se encuentran las
actuaciones, en el cual todavía no se produjeron la totalidad de las pruebas,
debe confirmarse la resolución que ordenó a la demandada que otorgue la
cobertura de internación en la institución en la cual se encuentra alojado en
la actualidad, ello así, mientras se producen las pruebas y las actuaciones se
encuentren en condiciones de dictar el pronunciamiento definitivo.
6.-La demandada criticó que la parte actora haya elegido e
internado al paciente en una institución que no pertenece a la cartilla de
prestadores, pero no surge de las actuaciones que la demandada apelante haya
puesto a disposición del paciente alguna otra institución propia a los efectos
de recibir y tratar a la paciente, por lo demás, la resolución apelada ordenó
que la cautelar se cumpla en la institución en la cual se encuentra actualmente
la actora (que es lo que indicó el médico tratante), de manera tal de
garantizar el acceso al sistema de salud de la actora.
7.-En lo concerniente a la extensión de la cobertura,
mientras se sustancia la causa y hasta tanto se dicte el pronunciamiento
definitivo, resulta apropiado ampliar la cobertura hasta cubrir el 100% del
costo de la misma, dado que otorgar una cobertura parcial o limitada a los
valores del nomenclador, podría derivar en una concreta denegación del servicio
de salud que requiere la paciente discapacitada.
8.-La concesión de la medida solicitada es la solución que
mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se
pretende —que compromete la salud e integridad física de las personas—,
reconocido por los pactos internacionales (art. 25 inc. 1, de la Declaración Universal de los
Derechos Humanos y el art. 12 , inc. 2, ap. d, del Pacto Internacional de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art.
75 , inc. 22, de la CN).
9.-El Programa Médico Obligatorio (PMO) fue concebido como
un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar
(Resolución 201/02 y 1991/05 del Ministerio de Salud), no constituye una
limitación para los agentes del seguro de salud, sino que consiste en una
enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en
condiciones de exigir a las obras sociales, y el mismo contiene un conjunto de
servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual
ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto.
Fallo:
Buenos Aires, 12 de agosto de 2014.
Y VISTO:
Los recursos de apelación interpuestos por la parte actora y
la demandada OMINT SA a fs. 47/49 y 66/70 --que fueron fundados en esas mismas
ocasiones y las contestaciones de traslado de fs. 105/109 y 116/118--, contra
la resolución de fs. 42/43 y 46; y
CONSIDERANDO:
1.- La resolución apelada decretó la medida cautelar y, en
consecuencia, ordenó a la demandada OMINT SA que arbitre las medidas para que
en el plazo de dos días su afiliada reciba la cobertura integral de internación
en la institución "Ledor Vador", hasta el monto que surja de las
actualizaciones del arancel correspondiente a Hogar Permanente con Centro de
Día, Categoría "A", prevista en la resolución n°428/99 del Ministerio
de Salud.
2.- La parte actora se agravió porque, sostiene, la ley de
discapacidad 24.901 prevé que la cobertura a favor de personas con discapacidad
será integral, mientras que en la resolución apelada el Juez de primera
instancia limitó la cobertura al monto que surja del nomenclador de
prestaciones para personas con discapacidad, que no es la cobertura integral de
la citada ley. Destacó que el médico tratante desaconsejó el traslado de la
paciente y que la obra social no ofreció prestadores propios especializados.
3.- La demandada Omint SA, por su parte, afirmó que otorgará
la cobertura de una institución, siempre y cuando ésta se encuentre debidamente
inscripta en el Registro Nacional de Prestadores para Personas con
Discapacidad. Criticó la resolución porque la paciente no requiere
rehabilitación.
4.- En primer lugar, cabe destacar que no está discutida en
el "sub lite" la condición de discapacitada de la actora —cfr.
certificado de discapacidad de fs. 6—, la enfermedad que padece -demencia, cfr.
fs. 8- ni su carácter de afiliada a Omint SA (cfr. fs.4).
Está en debate, en cambio, si la demandada debe --o no--
otorgar cautelarmente la cobertura total (100% del costo) de la internación en
la institución en la cual se encuentra actualmente "LEDOR VADOR"
--que no es prestadora de la demandada--. También se cuestiona si la paciente
debe recibir rehabilitación. Todo ello, mientras se sustancia la causa y se
dicta el pronunciamiento definitivo.
5.- Ello sentado, es importante puntualizar que la ley
24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a
favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención,
asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura
integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1).
En lo concerniente a las obras sociales, dispone que éstas
tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las
prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con
discapacidad (art. 2).
Entre estas prestaciones se encuentran las de: transporte
especial para asistir al establecimiento educacional o de rehabilitación (art.
13); rehabilitación (art. 15); terapéuticas educativas (arts. 16 y 17); y
asistenciales, que tienen la finalidad de cubrir requerimientos básicos
esenciales de la persona con discapacidad (art. 18).
Además, la ley 24.901 contempla la prestación de servicios
específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en el capítulo V, que
integrarán las prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con
discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y
situación socio-familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la
reglamentación (art. 19).
También establece prestaciones complementarias (cap. VII)
de: cobertura económica (arts. 33 y 34); apoyo para facilitar o permitir la
adquisición de elementos y/o instrumentos para acceder a la rehabilitación,
educación, capacitación o inserción social, inherente a las necesidades de las
personas con discapacidad (art. 35); atención psiquiátrica y tratamientos
psicofarmacológicos (art. 37); cobertura total por los medicamentos indicados
en el art.38; estudios de diagnóstico y de control que no estén contemplados
dentro de los servicios que brinden los entes obligados por esta ley (art. 39,
inc. b).
La amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24.901
resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de
las personas con discapacidad (ver arg. arts. 11, 15, 23 y 33).
Por lo demás, la ley 23.661 dispone que los agentes del
seguro de salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las
que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas, debiendo
asegurar la cobertura de medicamentos que estas prestaciones exijan (art. 28;
cfr. esta Sala, causa 7841 del 7/2/01).
6.- En tales condiciones, debe tenerse en cuenta que el
juzgamiento de la pretensión cautelar sólo es posible mediante una limitada
aproximación a la cuestión de fondo sin que implique avanzar sobre la decisión
final de la controversia. En ese contexto, cabe concluir que la concesión de la
medida precautoria solicitada no ocasiona un grave perjuicio a la demandada,
pero evita, en cambio, el agravamiento de las condiciones de vida de la
paciente discapacitada que padece una grave enfermedad (diagnóstico de
demencia, cfr. fs. 8).
En ese mismo sentido, en el estado preliminar en el cual se
encuentran las actuaciones, en el cual todavía no se produjeron la totalidad de
las pruebas, debe confirmarse la resolución que ordenó a la demandada que
otorgue la cobertura de internación en la institución en la cual se encuentra
alojado en la actualidad. Ello así, mientras se producen las pruebas y las
actuaciones se encuentren en condiciones de dictar el pronunciamiento
definitivo.
Asimismo, la demandada criticó que la parte actora haya
elegido e internado al paciente en una institución que no pertenece a la
cartilla de prestadores, pero no surge de las actuaciones que la demandada
apelante haya puesto a disposición del paciente alguna otra institución propia
a los efectos de recibir y tratar a la paciente.Por lo demás, la resolución
apelada ordenó que la cautelar se cumpla en la institución en la cual se
encuentra actualmente la actora (que es lo que indicó el médico tratante a fs.
8), de manera tal de garantizar el acceso al sistema de salud de la actora.
En lo concerniente a la extensión de la cobertura, mientras
se sustancia la causa y hasta tanto se dicte el pronunciamiento definitivo,
resulta apropiado ampliar la cobertura hasta cubrir el 100% del costo de la
misma, dado que otorgar una cobertura parcial o limitada a los valores del
nomenclador, podría derivar en una concreta denegación del servicio de salud
que requiere la paciente discapacitada. Para decidir así, el Tribunal tiene en
cuenta particularmente que la demandada no ofreció otro centro de internación
propio y los términos de la prescripción médica de fs. 8, que dan cuenta del precario
estado de salud de la paciente discapacitada y de la necesidad médica de que
continúe en la institución en la que se encuentra en la actualidad, ante la
contraindicación de su traslado.
Toda vez que la resolución apelada nada dispuso sobre la prestación
de rehabilitación, los agravios de la demandada dirigidos en su contra resultan
insustanciales.
7.- Por lo demás, la concesión de la medida solicitada es la
solución que mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección
cautelar se pretende —que compromete la salud e integridad física de las
personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos: 302:1284)—, reconocido por los
pactos internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los
Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap. d, del Pacto Internacional de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art.
75, inc. 22, de la Constitución Nacional; cfr.esta Sala, causas 22.354/95 del
2/6/95, 53.078/95 del 18/4/96, 1251/97 del 18/12/97, 436/99 del 8/6/99, 7208/98
del 4/11/99, 53/01 del 15/2/01 y 2038/03 del 10/7/03, entre otras; en igual
sentido, C.S. Mendoza, Sala I, del 1/3/93 y C. Fed. La Plata, Sala 3, del
8/5/200, ED del 5/9/2000).
8.- Asimismo, no es ocioso recordar que el Alto Tribunal ha
sostenido que ".los discapacitados, a más de la especial atención que
merecen de quienes están directamente obligados a su cuidado, requieren también
la de los jueces y de la sociedad toda, siendo que la consideración primordial
del interés del incapaz, viene tanto a orientar como a condicionar la decisión
de los jueces llamados al juzgamiento de estos casos" (cfr. Corte Suprema,
in re "Lifschitz, Graciela Beatriz y otros c/ Estado Nacional", del
15-6-04; en igual sentido, doctrina de Fallos 322:2701 y 324:122).
9.- Por otra parte, cabe recordar que el Programa Médico
Obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las
obras sociales deben garantizar (Resolución 201/02 y 1991/05 del Ministerio de
Salud).
Es que, como sostuvo este Tribunal en casos que guardan
cierta similitud con el presente, el PMO no constituye una limitación para los
agentes del seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa
de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a
las obras sociales (cfr. esta Sala, doctr. causas 630/03 del 15-4-03 y 14/2006
del 27-4-06, entre otras), y el mismo contiene un conjunto de servicios de
carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona
debería ubicarse en ningún contexto (cfr. esta Sala, causas 8545 del 6-11-01,
630/03 del 15-4-03 y 14/2006 del 27-4-06).
Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: confirmar la
resolución de fs. 42/43 y 46 en lo principal que decide y ampliar el monto de
la cobertura a cargo de la obra social hasta el 100% del costo de la
internación en la institución en la que se encuentra en la actualidad
"Ledor Vador" o en otra de similares características que indique el
médico tratante. Todas las costas de Alzada se distribuyen en el orden causado
atendiendo a las particularidades que presentó la cuestión debatida y al estado
preliminar en el cual se encuentran las actuaciones (cfr. arts. 68 y 69 del
Código Procesal).
Hágase saber a los letrados la vigencia de las Acordadas
CSJN n° 31/11 y 38/13 -B.O. del 17.10.13-.
Regístrese, notifíquese --a la Sra. Defensora Oficial en su
público despacho-- y posteriormente devuélvase.
María Susana Najurieta
Ricardo Víctor Guarinoni
Francisco de las Carreras
Síntesis: Acceso al agua potable. Califica como un proceso colectivo a
la acción promovida por los vecinos de la localidad de 9 de Julio de la
Provincia de Buenos Aires, contra la empresa proveedora de agua potable, en la
que se detectaron niveles de arsénico que ponían en riesgo la salud de la
población. Advierte que el proceso debió tramitar conforme las reglas del Art.
43 de la Constitución Nacional, por lo que devuelve las actuaciones al tribunal
de origen para que dicte un nuevo pronunciamiento. No obstante, mantiene la
cautelar que ordenaba a la demandada a suministrar a los actores y a las
entidades educativas y asistenciales, agua potable en bidones en la cantidad
necesaria para satisfacer las necesidades básicas de consumo e higiene
personal.
