Se ordena a prepaga brindar cobertura total de prestaciones médicas a afiliado

Partes: S. D. H. y otros c/ Swiss Medical s/ sumarísimo

Obligación de la empresa de medicina prepaga de brindar cobertura en forma integral (100%) del cúmulo de prestaciones requeridas por el amparista según la prescripción de su médico tratante.

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal 

Sala/Juzgado: I 

Fecha: 24-sep-2013

Sumario: 

1.-Corresponde confirmar la sentencia que resolvió hacer lugar a la demanda interpuesta, en consecuencia ordenó a la accionada brindarle a la amparista la cobertura total de las prestaciones requeridas de acompañante o asistente domiciliario todos los días las 24 hr., rehabilitación en el instituto INEBA, transporte -ida y vuelta- desde su residencia hacia los lugares de rehabilitación, centros médicos, de evaluación, etc., silla de baño, cama ortopédica, silla de ruedas estándar para adultos liviana, todo elemento que resulte necesario a los fines de proceder a su externación, pañales y medicación prescripta atento su diagnóstico de secuela de TEC, estado confusional, DSM IV fractura de MSI y MID y posee certificado de discapacidad.

2.-Toda vez que la ley nº 24901  dispone que tendrán a su cargo con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad y una amplitud de prestaciones complementarias, que tienen la finalidad de cubrir requerimientos básicos esenciales y lograr la integración social de las personas con discapacidad, cabe hacer lugar a la pretensión cautelar de la amparista.

3.-El Programa Médico Obligatorio no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales y el mismo contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto. 

Fallo:

Buenos Aires, 24 de septiembre de 2013.

Y VISTO:

El recurso de apelación interpuesto por la demandada a fs. 335, fundado a fs. 350/358, el que fue respondido por la actora a fs. 360/363 -argumentos a los que adhirió la Sra. Defensora Pública Oficial a fs. 367-, contra la resolución de fs. 321/327, y

CONSIDERANDO:

1.-El señor D. H. S. inició la presente acción -con medida cautelar- solicitando que se ordene a Swiss Medical la cobertura integral del 100% de las prestaciones requeridas para su madre: acompañante o asistente domiciliario las 24 hr. del día de lunes a lunes, rehabilitación en el instituto INEBA, transporte -ida y vuelta- desde su residencia hacia los lugares de rehabilitación, centros médicos, de evaluación, etc., silla de baño, cama ortopédica, silla de ruedas estándar para adultos liviana, todo elemento que resulte necesario a los fines de proceder a su externación, pañales descartables atómicos elasticados hipoalergénicos para adultos y medicación prescripta por los médicos tratantes. Manifestó que la amparista fue diagnosticada con secuela de TEC, estado confusional, DSM IV fractura de MSI y MID. Debido a sus padecimientos se le expidió el correspondiente certificado de discapacidad, el que obra agregado a la causa a fs. 5.

Adujo el señor D. H. S. que el padecimiento de su madre es producto de haber sido atropellada por un automóvil -el 3 de septiembre de 2009- habiéndose dado a la fuga el conductor del vehículo (cfr. fs. 27, punto 3).

El señor Juez decidió hacer lugar a la medida cautelar solicitada por la actora (cfr. fs. 49/50 y 71), resoluciones que, apeladas por la demandada, fueron confirmadas por este Tribunal (cfr. fs. 194/196, del incidente de apelación de medida cautelar, causa nº 5528/2011 que se tiene a la vista).

A fs. 314/317 dictaminó el Sr. Fiscal que:".debería hacerse lugar al amparo interpuesto." (con los alcances que precisó en su dictamen).

El juez a quo resolvió hacer lugar a la demanda interpuesta, en consecuencia ordenó a la accionada brindarle a la amparista la cobertura total de las prestaciones reclamadas en esta acción judicial.

Las costas fueron impuestas a cargo de la accionada conforme a lo dispuesto en el art. 68, primera parte del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación.

La demandada apeló el pronunciamiento a fs. 335 y presentó el memorial a fs. 350/358.

También se presentaron recursos contra la regulación de los honorarios practicada en el decisorio impugnado a fs. 333, 334, 356/358, los que serán tratados a la finalización de la presente resolución.

2.- La demandada solicitó la revocación del pronunciamiento sobre la base de agravios que pueden resumirse en los siguientes: a) lo decidido carece de motivación absoluta -no está debidamente fundado-. Debido a ello, la resolución resulta nula de nulidad absoluta; b) lo decidido no ha tenido en consideración los elementos obrantes en la causa; c) con relación a la prestación de acompañante o asistente domiciliario las 24hr., se desconoce en que orden médica el Sr. Juez fundó su resolución. Tal requerimiento es de carácter netamente social y debido a ello no se encuentra alcanzada por las obligaciones asumidas por su parte, ni legal ni contractualmente; d) los medicamentos reclamados no cuentan con una indicación médica.Con relación a la cobetura de Levotiroxina y Ranitina, no corresponde cubrir el 100% de la medicación, en atención que tal porcentaje no está contemplado en el Programa Médico Obligatorio; y e) no corresponde que se le impongan a su parte la totalidad de los gastos causídicos, deberían ser distribuídos en el orden causado.

3.- En los términos expuestos, resulta adecuado recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido en repetidas oportunidades que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes o probanzas producidas en la causa, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).

4.- En primer lugar corresponde señalar que la demandada criticó la deficiente fundamentación de la solución adoptada. Al respecto, las quejas que se vierten o bien repiten reproches que quedan subsumidos en la inteligencia que cabe atribuir a las normas en juego o bien exteriorizan meras discrepancias de la recurrente con los argumentos de la sentencia, sin demostrar en modo alguno que el pronunciamiento apelado haya incurrido en ausencia o defecto de fundamentación que conduzca a su descalificación como acto jurisdiccional (doctrina de Fallos 296: 769: 300: 200 y 298, entre otros).

5.- Para decidir la cuestión planteada es importante puntualizar que la ley 24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1).

En lo concerniente a las obras sociales, dispone que éstas tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad (art. 2).

Entre estas prestaciones se encuentran las de: transporte especial para asistir al establecimiento educacional o de rehabilitación (art. 13); rehabilitación (art. 15); terapéuticas educativas (arts.16 y 17); y asistenciales, que tienen la finalidad de cubrir requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (art. 18), -el resaltado no está en el original-.

Además, la ley 24.901 contempla la prestación de servicios específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en el capítulo V, que integrarán las prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación socio-familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación (art. 19).

También establece prestaciones complementarias (cap. VII) de: cobertura económica (arts. 33 y 34); apoyo para facilitar o permitir la adquisición de elementos y/o instrumentos para acceder a la rehabilitación, educación, capacitación o inserción social, inherente a las necesidades de las personas con discapacidad (art. 35); atención psiquiátrica y tratamientos psicofarmacológicos (art. 37); cobertura total por los medicamentos indicados en el art. 38; estudios de diagnóstico y de control que no estén contemplados dentro de los servicios que brinden los entes obligados por esta ley (art. 39, inc. b).

La amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (ver arg. arts. 11, 15, 23 y 33).

Por lo demás, la ley 23.661 dispone que los agentes del seguro de salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas, debiendo asegurar la cobertura de medicamentos que estas prestaciones exijan (art. 28; cfr.esta Sala, causa 7841 del 7/2/01).

6.- Sentado lo expuesto, cabe recordar que el Programa Médico Obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar (Resolución 201/02 y 1991/05 del Ministerio de Salud).

Es que, como sostuvo este Tribunal -en precedentes análogos al presente-, el PMO no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales (cfr. esta Sala, doctr. causas 630/03 del 15/4/03 y 14/06 del 27/4/06, entre otras), y el mismo contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto (cfr. esta Sala, causas 8545 del 6/11/01, 630/03 del 15/4/03 y 14/2006 del 27/4/06).

7.- En cuanto al reproche que hace referencia a la falta de indicación médica de las prestaciones de: acompañamiento domiciliario y medicación de Levotiroxina y Ranitina. Cabe señalar que de las constancias que obran en la causa, surge que ambas prestaciones han sido debidamente indicadas por los profesionales médicos tratantes (cfr. fs. 51, 231, 24 y 69).

8.- Por último y con relación a los gastos causídicos, se debe ponderar que la hija de la accionante solicitó -para su madre- infructuosamente que se le otorgue la cobertura total de las prestaciones requeridas en forma extrajudicial, a fin de recibir atención permanente debido a su grave cuadro de salud (cfr. carta documento de fs. 26) y que ante respuesta de la demandada de fs. 26, debió iniciar acción judicial para obtener las prestaciones requeridas.En tales condiciones, la solución propiciada en la anterior instancia en orden a las costas ha sido correcta, en la medida en que la demandada proporcionó la cobertura de la internación requerida, no voluntariamente, sino luego de que la actora iniciara la presente acción judicial.

Por los fundamentos precedentes y considerando que se debe impedir, en cuanto sea posible, que la necesidad de servirse del proceso para la defensa del derecho se convierta en daño de quien se ve constreñido a accionar o a defenderse en juicio para pedir justicia (conf. Chiovenda, "Ensayos de Derecho Procesal Civil", trad. de Sentís Melendo, T. II, pág. 5, citado por la Sala III de esta Cámara en la causa 8.578 del 17.11.92 y esta Sala, causa 3.158/02 del 26.12.02, entre otros), corresponde confirmar la resolución apelada -también- en cuanto impuso las costas a la demandada vencida.

Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: confirmar la resolución de fs. 321/327. Con costas de Alzada a cargo de la demandada (art. 68, primera parte, y art. 69 del Código Procesal).

En atención a los recursos interpuestos a fs. 333, 334, 356/358, al mérito, a la extensión, a la eficacia de la labor desar rollada y a la naturaleza del juicio, se confirman los honorarios de la letrada patrocinante de la actora, Dra. Laura Mariana Sánchez, en la suma de ($.) y los del Dr. Diego Hernán Stancato, en la suma de ($.), arts. 6, 37 y 38 del arancel de honorarios de abogados y procuradores.

Atendiendo a análogas razones, en lo pertinente y a la adecuada proporción que los honorarios de los peritos debe guardar con los de los profesionales de las partes (Corte Suprema, Fallos 300:70, 303:1569, entre otros), se confirman -desde que sólo fueron apelados por altos- los del médico neurólogo-psiquiatra, Dr. Ariel Garate, en la suma de ( $.).

Por la labor realizada en la Alzada, valorando el éxito obtenido, se regulan los honorarios de la letrada patrocinante de la actora, Dr. Diego Hernán Stancato, en pesos seiscientos ($ 600); art. 14 y cit. del arancel.

Regístrese, notifíquese -a la Sra. Defensora Pública Oficial en su despacho- y devuélvase.

María Susana Najurieta.

Ricardo V. Guarinoni.

Francisco de las Carreras.

Fuente: Microjuris