Fallo ordena a obra social la cobertura de medicamentos a afiliado

Partes: C. D. E. S. c/ OSDE s/ amparo

Se ordena a la empresa de medicina prepaga demandada cubrir el 100% de los medicamentos prescriptos para tratar la enfermedad del amparista.

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal 

Sala/Juzgado: I 

Fecha: 16-ago-2013

Sumario: 

1.-Corresponde mantener la cautelar que ordenó a la empresa de medicina prepaga demandada que otorgara al accionante la cobertura del 100% los medicamentos y tratamientos aconsejados por su médico, pues dicha solución evita el agravamiento de las condiciones de vida del actor, más aún considerando los precisos términos del profesional médico tratante que señaló el riesgo de muerte al que podría estar expuesto en caso de no cumplir con el tratamiento prescripto.

2.-El Programa Médico Obligatorio no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales, y el mismo contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional, por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto.

3.-La medida solicitada no reviste coincidencia con la pretensión de fondo, ya que atento sus efectos continuos no se agota en un único cumplimiento, sino que se renueva periódicamente y deberá hacerse efectiva durante un período de tiempo prolongado; asimismo, no se puede descartar el acogimiento de la medida cautelar pedida so peligro de incurrir en prejuzgamiento, cuando existen fundamentos que imponen expedirse provisionalmente sobre la índole de la petición formulada. 

Fallo:

Buenos Aires, 16 de agosto de 2013.

AUTOS Y VISTO:

El recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada a fs. 188/193, el que fue respondido por el actor a fs. 198/200, contra la resolución de fs. 167/168, y CONSIDERANDO:

1.-La decisión apelada hizo lugar a la medida cautelar solicitada por el actor. En consecuencia, el magistrado ordenó a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) que otorgara al accionante la cobertura del 100% de: a) los medicamentos indicados por su médico tratante -peginterferón alfa-Pegasys 180 mcg., Ribavirina 1200 mg. por día, Telaprevir (Incivo) 750 mr., como así también la medicación coadyuvante (Eritropoyetina, Hemax 8000 UI y factor etimulante de los granulocitos (Neutromax 300 mcg)- y b) controles periódicos de la carga viral del HCV en las semanas 4, 12, 24 y 48.

También ordenó continuar en lo sucesivo con la entrega y cobertura de dichos medicamentos y prestaciones, conforme prescripción que a tal efecto deberá efectuar el médico tratante.

El señor juez ponderó lo dispuesto en la norma aplicable al caso, señaló que el art, 1º de la ley 24.455 dispone que "...todas las obras sociales y asociaciones de obras sociales del sistema nacional incluidas en la ley 23.660... deberán incorporar como prestaciones obligatorias...a) La cobertura para los tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos de las personas infectadas por algunos de los retrovirus humanos y los que padecen el síndrome de inmuno deficiencia adquirida (SIDA) y/o las enfermedades intercurrentes..." (cfr. considerando II a fs. 167/168).

2.- La demandada solicitó la revocación del pronunciamiento sobre la base de agravios que pueden resumirse en los siguientes: a) no corresponde la medida cautelar dictada debido a que coincide en su totalidad con la pretensión de la parte actora, adelantando de esa manera la sentencia de mérito; b) la cobertura de la medicación ordenada por el magistrado no se ajusta a la normativa aplicable al caso.Su parte ajustó su conducta a lo dispuesto en las normas, debido a esto, su conducta no puede ser calificada como arbitraria, lesiva ni ilegal; y c) no se dan los requisitos de verosimilitud del derecho ni peligro en la demora, necesarios para que prospere el dictado de una medida cautelar.

3.- En primer lugar es oportuno comenzar recordando que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido en repetidas oportunidades que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes o probanzas producidas en la causa, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).

4.- Ello sentado, se debe señalar que no está discutida en el "sub lite" la afiliación del señor D. E. S. C. a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) (cfr. copia de la credencial a fs. 176bis), la dolencia que padece -hepatitis C crónica por HCV en fase replicativa-.

La controversia se plantea en cuanto a la obligación de la demandada de proveer -cautelarmente- la cobertura de la medicación solicitada -peginterferón alfa-Pegasys 180 mcg., Ribavirina 1200 mg. por día, Telaprevir (Incivo) 750 mr., como así también la medicación coadyuvante (Eritropoyetina, Hemax 8000 UI y factor etimulante de los granulocitos (Neutromax 300 mcg)- y los controles periódicos de la carga viral del HCV en las semanas 4, 12, 24 y 48.

5.- En primer lugar, cabe recordar que el Programa Médico Obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar (Resolución 201/02 y 1991/05 del Ministerio de Salud), tal como la demandada lo reconoció (cfr. fs.191).

Es que, como sostuvo este Tribunal -en precedentes análogos al presente-, el PMO no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales (cfr. esta Sala, doctr. causas 630/03 del 15/4/03 y 14/06 del 27/4/06, entre otras), y el mismo contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto (cfr. esta Sala, causas 8545 del 6/11/01, 630/03 del 15/4/03 y 14/2006 del 27/4/06).

6. Sentado lo expuesto, se deben considerar los específicos términos de la prescripción del médico tratante, el que manifestó: "...paciente...con diagnóstico de hepatitis crónica por HCV en face replicativa. La biopsia hepática confirmó una hepatitis crónica con fibrosis. ...tiene antecedentes de múltiples fallos al tratamiento...".

Agregó que: "...este tratamiento de fallo prescripto se debe instaurar en forma urgente, debido al riesgo de muerte debe iniciar en breve lapso (semanas), el único tratamiento que se dispone que es la asociación de PEGINTERFERON (1800 ug-40KD SEMANAL), RIBAVIRINA (1200MG/SEMANA) Y TELAPREVIR (750 MG 3 veces por día, durante 12 semanas)..." (cfr. fs. 17).

A lo todo lo expuesto y teniendo en cuenta que el juzgamiento de la pretensión cautelar sólo es posible mediante una limitada aproximación a la cuestión de fondo sin que implique avanzar sobre la decisión final de la controversia, cabe concluir que el mantenimiento de la medida precautoria decretada evita el agravamiento de las condiciones de vida del accionante, más aún considerando los precisos términos del profesional médico tratante que señaló el riesgo de muerte al que podría estar expuesto el señor D. E. S. C.en caso de no cumplir con el tratamiento prescripto.

7.- Corresponde señalar que el mantenimiento de la medida dictada por el señor juez es la solución que, de acuerdo con lo indicado por el médico tratante, mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos: 302:1284)-, reconocido por los pactos internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap. d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; cfr. esta Sala, causas 22.354/95 del 2/6/95, 53.078/95 del 18/4/96, 1251/97 del 18/12/97, 436/99 del 8/6/99, 7208/98 del 4/11/99, 53/01 del 15/2/01 y 2038/03 del 10/7/03, entre otras; en igual sentido, C.S. Mendoza, Sala I, del 1/3/93 y C. Fed. La Plata, Sala 3, del 8/5/200, ED del 5/9/2000).

8. En cuanto a la coincidencia entre el objeto de la medida cautelar y la pretensión de fondo, cabe remarcar que la medida solicitada no reviste tal carácter, a poco en que se repare en que atento sus efectos continuos, no se agota en un único cumplimiento, sino que se renueva periódicamente y deberá hacerse efectiva durante un período de tiempo prolongado.

Sin perjuicio de ello, no es ocioso destacar en lo atinente a la coincidencia invocada que se ha señalado que, en esas condiciones, no se puede descartar el acogimiento de la medida cautelar pedida so peligro de incurrir en prejuzgamiento, cuando existen fundamentos que imponen expedirse provisionalmente sobre la índole de la petición formulada (Corte Suprema, in re "Camacho Acosta, Maximino c.Grafi Graf SRL y otros" , C.2348.XXXII, del 7-8-97).

Y ello es así, pues es de la esencia de estos institutos procesales enfocar sus proyecciones sobre el fondo mismo de la controversia, ya sea para impedir un acto o para llevarlo a cabo, pues se encuentran dirigidos a evitar los perjuicios que se pudieran producir en el caso de que no se dicte la medida, tornándose de dificultosa o imposible reparación en la oportunidad del dictado de la sentencia definitiva. En consecuencia, una solución contraria a la que aquí se propicia convertiría a este tipo de medida en una mera apariencia jurídica sin sustento en las concretas circunstancias de la causa, habida cuenta de que toda presentación en tal carácter se enfrentaría con el impedimento de un eventual prejuzgamiento sobre la cuestión de fondo. Esto no es así desde que la decisión del Tribunal sobre la medida cautelar no es definitiva sobre la pretensión y lleva ínsita una evaluación del peligro de permanencia de la situación actual dirigida a conciliar -según el grado de verosimilitud- los intereses del actor fundados en un derecho verosímil y su derecho a la salud y el derecho constitucional de defensa del demandado (cfr. Corte Suprema, causa C.2348.XXXII, cit.).

9. Por último y con relación a la falta de verosimilitud en el derecho, las circunstancias invocadas por el amparista, las constancias obrantes en la causa ya analizadas y el peligro en la demora que entraña retrasar el inicio y continuidad del tratamiento médico al que se encuentra sometido el accionante, convencen -también - a este Tribunal de que, hasta tanto se decida la cuestión de fondo y mientras se mantengan las actuales condiciones, corresponde la confirmación de lo decidido en la instancia anterior.

Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: confirmar la resolución de fs. 167/168 con costas a cargo de la demandada (art. 68, primera parte, del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación).

Regulados que sean los honorarios al dictarse el pronunciamiento sobre el fondo de la cuestión, se procederá a fijar los correspondientes a la Alzada.

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

María Susana Najurieta.

Ricardo V. Guarinoni.

Francisco de las Carreras.

Fuente: Microjuris