Prepaga deberá brindar cobertura de tratamiento a menor a pesar de no haber declarado enfermedad preexistente

Expte. N° 33729/2014 - “P. M., F. c/ Swiss Medical S.A. s/amparo ley 16.986” - CÁMARA FEDERAL DE APELACIONES DE CÓRDOBA – SALA A – 23/12/2015

DERECHO A LA SALUD. CONTRATO DE MEDICINA PREPAGA. PROHIBICIÓN DE RECHAZAR SOLICITUDES DE ADMISIÓN A CAUSA DE ENFERMEDADES PREEXISTENTES. Art. 10 de la Ley 26.682. Cobertura de tratamiento psicológico con orientación cognitivo-conductual para un niño y para sus padres, fonoaudiología y maestra integradora o acompañante terapéutico en la escuela. Orden de mantener la afiliación del menor, con la salvedad de que se lo deberá incluir en el plan y en la categoría que le hubiere correspondido de haberse declarado la verdad de sus dolencias en la declaración jurada de enfermedades suscripta al comenzar la relación contractual. ACCIÓN DE AMPARO. Admisibilidad. Negativa a brindar la cobertura extendida en el tiempo. Art. 2 de la Ley 16.986

Resumen del fallo:

“… nuestro más Alto Tribunal ya tiene dicho que la falta de cumplimiento de este requisito no es un obstáculo insalvable cuando la lesión al derecho o garantía implícita o explícitamente reconocidos en la Constitución Nacional que se intenta reparar a través de esta acción, es producido por una ilegalidad continuada. Es decir que no se agotó en un único acto u omisión sino que se produjo a lo largo del tiempo, sin solución de continuidad, en vigencia al momento de deducirse la demanda y también con posterioridad a esa fecha (Fallos 307:2174), lo cual es el supuesto de autos. En el caso, la negativa de Swiss Medical S.A. en brindar la cobertura de los tratamientos y prácticas indicadas al menor F. P. M., no se limitó a una sola oportunidad sino que se extendió en el tiempo. Esta situación era la que existía a la fecha en que se dedujo el presente amparo, extendiéndose incluso después de ella, lo que motivó el oportuno dictado en la causa de una medida cautelar. Por lo dicho, entiendo que corresponde confirmar la sentencia apelada en lo que hace a este agravio.”

“Está más allá de toda duda que la madre conocía perfectamente la patología que afectaba a su hijo y que no fue veraz al completar y suscribir la declaración jurada de antecedentes médicos del niño ya descripta, requisito exigido por Swiss Medical S.A. en forma previa a dar recurso a una solicitud de ingreso a dicha prestadora de salud. Sin embargo y no obstante lo consignado precedentemente, no se puede perder de vista que en el supuesto de autos está en juego la salud física y mental de un niño, quien necesita de los tratamientos y prácticas indicados a él y a su familia para lograr una buena calidad de vida. Estos derechos que les asisten a las personas cuentan con la especial protección no sólo de la Constitución Nacional, ya que también son protegidos y objeto de particular y privilegiada regulación en diversos tratados internacionales suscriptos por nuestro país, los que a su vez también poseen jerarquía constitucional.”

“La salud y el normal desarrollo del menor, ha establecido la Corte Suprema de Justicia de la Nación, constituyen un interés superior no sólo para quienes están obligados a prestarles cuidados, apoyo y protección, sino que también deben serlo para los jueces y la sociedad en su conjunto (Fallos 326:2906), como lo estipula la Convención sobre los Derechos del Niño. Ello ha llevado a privilegiarlo por sobre situaciones como la planteada entre la madre del menor y la empresa Swiss Medical S.A., no sólo por la jurisprudencia sino también por nuestra legislación, protección que se configura particularmente cuando se está frente a casos de discapacidad, como el presente (ley 22.431 y 24.901). Esta especialísima protección del más débil ha sido expresamente recogida en el art. 10 de la Ley 26.682, cuando se prohíbe a las empresas de medicina prepaga rechazar una solicitud de admisión a causa de enfermedades preexistentes.”

“… la Ley de Medicina Prepaga nro. 26.682 vino a zanjar una situación objetable desde el punto de vista de la solidaridad social en el sentido de que si alguien con una enfermedad preexistente quería afiliarse a una empresa de medicina prepaga, ésta podía lisa y llanamente negar la incorporación o bien implementar largos períodos de carencia. Así, el art. 10 de la referida ley establece “Carencias y Declaración Jurada. Los contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los usuarios no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio. Las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como período de carencia deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la Autoridad de Aplicación. Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.”. A su vez, dicha norma fue reglamentada por el Decreto 1993/2011 que establece en la parte pertinente: “…La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD establecerá y determinará las situaciones de preexistencia que podrán ser de carácter temporario, crónico o de alto costo que regirán para todos los tipos de contratos entre las partes comprendidas en el presente decreto sin excepción….”.”

Fallo completo:

Expte. N° 33729/2014 - “P. M., F. c/ Swiss Medical S.A. s/amparo ley 16.986” - CÁMARA FEDERAL DE APELACIONES DE CÓRDOBA – SALA A – 23/12/2015

En la ciudad de Córdoba, a veintitrés días del mes de diciembre del año dos mil quince, reunidos en Acuerdo de Sala “A” de la Excma. Cámara Federal de Apelaciones de la Cuarta Circunscripción Judicial para dictar sentencia en estos autos caratulados: “P. M., F. c/ SWISS MEDICAL S.A. s/AMPARO LEY 16.986” (Expte. N°: 33729/2014), en los que la demandada Swiss Medical S.A. a través de su letrado apoderado, Dr. J.H.S., ha interpuesto y fundado a fs. 311/329 recurso de apelación en contra de la sentencia del día 16 de julio de 2015 (fs. 306/309vta.), dictada por el señor Juez Federal de San Francisco, quien hizo lugar parcialmente a la acción de amparo intentada por la señora M. G. M. C. en nombre de su hijo F. M. P. y en contra de Swiss Medical S.A., ordenando “1°) … a Swiss Medical S.A. que mantenga la afiliación de aquél, con la salvedad de que deberá incluirlo en el plan y la categoría que le hubiere correspondido de haberse declarado la verdad de sus dolencias en la declaración jurada de enfermedades suscripta al comenzar la relación, debiendo la parte actora cumplir con el pago de las cuotas correspondientes. 2°)… brindar cobertura de un tratamiento psicológico con orientación cognitivo-conductual para el niño y para los padres de dos sesiones semanales, fonoaudiología de dos sesiones semanales y maestra integradora o acompañante terapéutico en la escuela de lunes a viernes jornada completa mientras así lo dispongan los profesionales tratantes.”. Con costas en el orden causado. Las contestaciones de los agravios obran a fs. 333/340 (de la actora) y a fs. 343/344vta. (del señor Defensor Público Oficial). A fs. 348vta. el señor Fiscal General evacua la vista corrida, quedando así la causa en estado de ser resuelta.-

Puestos los autos a resolución de la Sala, los señores Jueces emiten su voto en el siguiente orden: EDUARDO AVALOS - IGNACIO MARIA VELEZ FUNES - GRACIELA S. MONTESI.-

El señor Juez de Cámara, doctor Eduardo Ávalos, dijo:

I.- Que la señora M. G. M. C. inicia formal acción de amparo en contra de Swiss Medical S.A. a fin de que esta última le provea la cobertura de un tratamiento psicológico con orientación cognitivo-conductual para su hijo menor de edad F. P. M. y para sus padres, de dos sesiones semanales, fonoaudiología de dos sesiones semanales y maestra integradora o acompañante terapéutico en la escuela de lunes a viernes jornada completa, con costas a la demandada (fs. 18/30).-

El Juez de grado resolvió por sentencia del 16 de julio de 2015 hacer lugar parcialmente a la acción deducida, ordenando a Swiss Medical S.A. que preste la cobertura solicitada, manteniendo la afiliación del niño pero incluyéndolo en el plan y la categoría que le hubiere correspondido de haberse declarado la verdad sus dolencias en la declaración jurada de enfermedades suscripta al comenzar la relación, debiendo la parte actora cumplir con el pago de las cuotas correspondiente.-

II.- El apoderado de la demandada apeló el pronunciamiento referido y fundó sus agravios manifestando, en primer término, que el Inferior se pronunció sin tener en cuenta que la demanda fue interpuesta extemporáneamente. Afirma que la amparista se notificó de la rescisión contractual por carta documento del 22 de agosto de 2014 y, contraviniendo el plazo de quince (15) días hábiles estipulado en el art. 2° incs. a) y e) de la Ley 16.986, recién el 29 de setiembre de ese año dedujo la presente acción.-

Entiende que se debió rechazar el amparo por extemporáneo, con costas a la demandante.-

Cita jurisprudencia que entiende favorable a su postura.-

A continuación se queja porque se hizo lugar parcialmente al reclamo deducido, a pesar de que quedó acabadamente probado y el propio juez de primera instancia así lo consigna, que el contrato de medicina prepaga entre Swiss Medical S.A. y la accionante, se perfeccionó en virtud de las omisiones y las declaraciones falsas efectuadas por esta última al completar la solicitud de ingreso y la declaración jurada de enfermedades, internaciones, operaciones y accidentes anteriores a la asociación que se perseguía, tanto de la solicitante como de su esposo y sus dos hijos, uno de ellos justamente, el menor M. F. P. Pone de relieve que también se acreditó que la madre conocía perfectamente el problema de salud que padecía su hijo a la fecha del contrato que se suscribiera, pues entre otras probanzas, se comprobó que desde el año 2010 el niño ya tenía consumos en “PSICOTERAPIA DE NIÑOS, NEURÓLOGOS, PSIQUIATRÍA” con la cobertura médico asistencial anterior. Todo eso, continúa, justificaba resolver el mencionado contrato de acuerdo a lo previsto en el art. 9° de la Ley 26.682. También menciona a esos mismos efectos, las declaraciones testimoniales que se prestaron en la causa (ver fs. 256, 259 y 301), no obstante lo cual, en su opinión, el Inferior falló como lo hizo por razones evidentemente humanitarias, como si sólo la parte actora tuviera derechos. Más aún, subraya que como no paga las cuotas, en la “actualidad” se encuentra inhabilitada por mora para utilizar los servicios de Swiss Medical S.A., acumulando una deuda de casi $18.000.- (a la fecha de presentación del escrito de apelación y expresión de agravios, 22 de julio de 2015). Sostiene que de acuerdo a todo lo dicho, se debió rechazar en todas sus partes la demanda incoada y así lo peticiona, solicitando que en su defecto, al menos se haga lugar a que al “valor del plan DIRECTO que deberá suscribir la actora SE LE ADICIONE el valor de cuota diferencial que resulte de la estructura de costos.” (fs. 317 in fine). Reafirma que la declaración jurada de las enfermedades y de todos los antecedentes médicos del potencial afiliado y/o beneficiario, es uno de los pilares del sistema de medicina prepaga, pues de ella va a depender el valor de la cuota que deberá abonarse. Con respecto al rubro “maestro integrador o acompañante terapéutico” cuyo costo se le ordena cubrir, se opone aduciendo por una parte, que no hay una sola probanza en autos de la cual surja la necesidad de tal prestación; por la otra, asevera que se trata de dos auxiliares terapéuticos que poseen funciones absolutamente diferentes, por lo cual no es lo mismo indicar uno que otro.-

Insiste en que la parte actora obró con mala fe al contratar los servicios de salud con Swiss Medical S.A., ocultando los problemas de salud del menor F. P. M. y falseando los términos de la declaración jurada que debía completar previamente, motivo por el cual no existió incumplimiento alguno por parte de la hoy demandada. Cita jurisprudencia y doctrina que estima favorable a su postura y mantiene el planteo del caso federal.-

III.- La parte actora contestó el traslado de los agravios vertidos por la demandada y afirmó que debía confirmarse en todas sus partes el decisorio en revisión, todo por los fundamentos que invoca y a cuyos términos nos remitimos por razones de brevedad. Iguales consideraciones se hacen respecto a lo dicho por el señor Defensor Público Oficial.-

IV.- Pasando al tratamiento de la primera cuestión sometida a estudio y relativa a la temporaneidad o no de la acción intentada, tenemos que la demandada sostiene que ha sido interpuesta vencido el plazo de 15 días hábiles estipulado en los incs. a) y e) del art. 2 de la Ley 16.986, motivo por el cual debió ser rechazada sin más trámite.-

Al respecto, nuestro más Alto Tribunal ya tiene dicho que la falta de cumplimiento de este requisito no es un obstáculo insalvable cuando la lesión al derecho o garantía implícita o explícitamente reconocidos en la Constitución Nacional que se intenta reparar a través de esta acción, es producido por una ilegalidad continuada. Es decir que no se agotó en un único acto u omisión sino que se produjo a lo largo del tiempo, sin solución de continuidad, en vigencia al momento de deducirse la demanda y también con posterioridad a esa fecha (Fallos 307:2174), lo cual es el supuesto de autos. En el caso, la negativa de Swiss Medical S.A. en brindar la cobertura de los tratamientos y prácticas indicadas al menor F. P. M., no se limitó a una sola oportunidad sino que se extendió en el tiempo. Esta situación era la que existía a la fecha en que se dedujo el presente amparo, extendiéndose incluso después de ella, lo que motivó el oportuno dictado en la causa de una medida cautelar. Por lo dicho, entiendo que corresponde confirmar la sentencia apelada en lo que hace a este agravio.-

V.- En cuanto al segundo tema propuesto, también me permito adelantar opinión desfavorable a lo pretendido por el quejoso. Está más allá de toda duda que la madre conocía perfectamente la patología que afectaba a su hijo y que no fue veraz al completar y suscribir la declaración jurada de antecedentes médicos del niño ya descripta, requisito exigido por Swiss Medical S.A. en forma previa a dar recurso a una solicitud de ingreso a dicha prestadora de salud.-

Sin embargo y no obstante lo consignado precedentemente, no se puede perder de vista que en el supuesto de autos está en juego la salud física y mental de un niño, quien necesita de los tratamientos y prácticas indicados a él y a su familia para lograr una buena calidad de vida. Estos derechos que les asisten a las personas cuentan con la especial protección no sólo de la Constitución Nacional, ya que también son protegidos y objeto de particular y privilegiada regulación en diversos tratados internacionales suscriptos por nuestro país, los que a su vez también poseen jerarquía constitucional. A esos efectos se pueden mencionar la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre (art. VII), la Declaración Universal de los Derechos Humanos (art. 25 inc. 2), la Convención Americana sobre Derechos Humanos o Pacto de San José de Costa Rica (art. 4 inc. 1 y art. 19) y el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (art. 10 inc. 3), entre otros. La salud y el normal desarrollo del menor, ha establecido la Corte Suprema de Justicia de la Nación, constituyen un interés superior no sólo para quienes están obligados a prestarles cuidados, apoyo y protección, sino que también deben serlo para los jueces y la sociedad en su conjunto (Fallos 326:2906), como lo estipula la Convención sobre los Derechos del Niño. Ello ha llevado a privilegiarlo por sobre situaciones como la planteada entre la madre del menor y la empresa Swiss Medical S.A., no sólo por la jurisprudencia sino también por nuestra legislación, protección que se configura particularmente cuando se está frente a casos de discapacidad, como el presente (ley 22.431 y 24.901). Esta especialísima protección del más débil ha sido expresamente recogida en el art. 10 de la Ley 26.682, cuando se prohíbe a las empresas de medicina prepaga rechazar una solicitud de admisión a causa de enfermedades preexistentes.-

En efecto, la Ley de Medicina Prepaga nro. 26.682 vino a zanjar una situación objetable desde el punto de vista de la solidaridad social en el sentido de que si alguien con una enfermedad preexistente quería afiliarse a una empresa de medicina prepaga, ésta podía lisa y llanamente negar la incorporación o bien implementar largos períodos de carencia.-

Así, el art. 10 de la referida ley establece “Carencias y Declaración Jurada. Los contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los usuarios no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio. Las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como período de carencia deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la Autoridad de Aplicación.-

Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.”. A su vez, dicha norma fue reglamentada por el Decreto 1993/2011 que establece en la parte pertinente: “…La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD establecerá y determinará las situaciones de preexistencia que podrán ser de carácter temporario, crónico o de alto costo que regirán para todos los tipos de contratos entre las partes comprendidas en el presente decreto sin excepción….”.-

En consecuencia, y por todo lo dicho la solución dada por el Inferior resulta ajustada a derecho. Corrobora lo expuesto, lo expresado por el apelante a fs. 317 in fine en el sentido de que en caso de no hacerse lugar a la apelación se le adicione al valor de la cuota que le corresponde abonar a la actora, el valor de la cuota diferencial que resulta de la estructura de costos, la que como lo dijo anteriormente debe estar aprobada por la autoridad de aplicación.-

VI.- La accionada objetó que se le ordenara brindar cobertura a un acompañante terapéutico para el menor o una maestra integradora, argumentando que no surge de la prueba rendida en autos la necesidad de esta prestación y que, en su caso, se trata de cosas diferentes como para ser alternativas.-

Con independencia de las consideraciones que hace la recurrente sobre la función que les compete a cada uno de ellos, lo cual pertenece a la ciencia médica, lo cierto es que esta práctica ha sido expresamente indicada en su oportunidad por el Dr. R.E.J. (fs. 2/3) como parte del tratamiento que debe seguir F. P. M. Es decir que no se trata de una pretensión antojadiza de la madre del menor, como deja entrever la apelante, sino que responde a la indicación del profesional mencionado en junio de 2014.-

Por todo lo apuntado, entiendo justo confirmar la sentencia apelada también en lo que hace a este agravio.-

VII.- Resta pronunciarme sobre las costas de la Alzada, las que deberán ser soportadas por ambas partes en el orden causado, en un todo de acuerdo a lo previsto en el art. 68 -segunda parte- del C.P.C.N. A esos efectos, los honorarios del Dr. C.A.Z., letrado-apoderado de la parte actora se fijan en la suma de Pesos Ochocientos ($ 800) y los del Dr. J.H.S., letrado-apoderado de la demandada, en la de Pesos Seiscientos ($ 600), por todo concepto y en el carácter actuado.-

El señor Juez de Cámara, doctor Ignacio María Vélez Funes, dijo:

Comparto en su totalidad la solución propuesta por el señor Juez de Cámara doctor Eduardo Avalos, quien propone el rechazo del recurso de apelación interpuesto por la demandada en contra de la resolución dictada en primera instancia, con costas por su orden.-

Asimismo, estimo pertinente aclarar que las regulaciones de honorarios realizadas en esta Alzada a favor de los representantes de la parte actora y demandada, doctores C.A.Z. y J.H.S., respectivamente, lo son en función de las efectuadas en la instancia de grado, las que no fueron recurridas por los interesados, debiendo atenerme entonces a las prescripciones de los arts. 14, 8 y concordantes de la Ley 21.839 y modificatorias. ASI VOTO.-

La señora Juez de Cámara, doctora Graciela S. Montesi, dijo:

Que por análogas razones a las expresadas por el señor Juez de Cámara del primer voto, doctor Eduardo Ávalos, votaba en idéntico sentido.-

Por el resultado del Acuerdo que antecede;

SE RESUELVE:

1) Confirmar la Sentencia del día 16 de julio de 2015, dictada por el señor Juez Federal de San Francisco, en cuanto ha sido materia de agravios conforme lo decidido en el presente pronunciamiento.-

2) Imponer las costa en el orden causado (art. 68 -segunda parte- del C.P.C.N.), a cuyos efectos, los honorarios del Dr. C.A.Z., letrado-apoderado de la parte actora se fijan en la suma de Pesos Ochocientos ($ 800) y los del Dr. J. H.S., letrado-apoderado de la demandada, en la de Pesos Seiscientos ($ 600), por todo concepto y en el carácter actuado.-

3) Protocolícese y hágase saber. Cumplido, publíquese y bajen.-

Fdo.: EDUARDO AVALOS - IGNACIO MARIA VELEZ FUNES - GRACIELA S. MONTESI

Fdo.: EDUARDO BARROS, Secretario de Cámara

Fuente: elDial.com