Se ordena a obra social permita cambio de plan a afiliado que padece obesidad

Causa nº 4.646/14/CA1/CA2 – “M.F.A. c/ Obra Social Unión Personal s/ sumarísimo de salud” – CNCIV Y COMFED – SALA III – 11/11/2014

DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA. OBESIDAD. Afiliación original a la empresa demandada con un plan inferior al pretendido. Intimación de la Superintendencia de Seguro a la Obra Social, para que permita al beneficiario acceder a otro plan. Facturación del importe sin valor diferencial por “enfermedad preexistente”. VEROSIMILITUD EN EL DERECHO. PELIGRO EN LA DEMORA. ADMISIÓN DE LA ACCIÓN

Resumen del fallo:

“En los términos en que ha quedado planteada la cuestión, es oportuno destacar que no está cuestionada la afiliación actual del actor a la obra social demandada, ni la denegatoria por parte de ésta para acceder al plan superador (…).”

“(…) tampoco se puede prescindir de la función social que tiene el contrato de medicina prepaga -con el que se puede identificar el régimen en cuestión- en virtud de los bienes en juego, como son los relacionados con la salud y la vida de las personas, protegidos por la Constitución Nacional y los tratados internacionales (cfr. Corte Suprema, in re “Etcheverry Roberto Eduardo c/Omint Sociedad Anónima y Servicios”, E.34.XXXV, Recurso de Hecho, del 13-3-2001, dictamen del Procurador General al que adhirió el Tribunal; CNCivil, Sala I, “AG.,V.L. c. Medicus SA s. daños y perjuicios”, sentencia del 9-8-2001, publ. en LL del 12-4-2002), característica que también se debe valorar a los fines de examinar la razonabilidad de la denegatoria de la demandada, máxime cuando ningún ordenamiento jurídico puede justificar el abuso del derecho, principio que adquiere particular relevancia en el caso concreto por los motivos precedentemente expuestos (cfr. Código Civil, art. 1071; esta Sala, causa 2867/05 del 23-8-2005).”

“Los fundamentos hasta aquí expuestos en cuanto a la verosimilitud del derecho, las circunstancias invocadas por el actor y las constancias obrantes en la causa ya analizadas, y el peligro en la demora en virtud de su estado de salud, convencen al Tribunal de que, hasta tanto se decida la cuestión de fondo y mientras se mantengas las actuales condiciones, se deben modificar la resolución apelada debiendo la obra social Unión Personal permitir al actor acceder al “plan 310”, en los términos en que fue dictada la resolución de la Superintendencia de Servicios de Salud n° 054/14…”

Fallo completo:

Causa nº 4.646/14/CA1/CA2 – "M.F.A. c/ Obra Social Unión Personal s/ sumarísimo de salud" – CNCIV Y COMFED – SALA III – 11/11/2014 

Buenos Aires, 11 de noviembre de 2014.-

VISTO: El recurso de apelación interpuesto subsidiariamente por la parte actora a fs. 32/33 contra la resolución de fs. 30/31, cuyo traslado no fue contestado por, y

CONSIDERANDO:

I. El actor promovió la presente acción de amparo contra Obra Social Unión Personal de la Unión Personal Civil de la Nación (hoy Unión Personal), a fin de que se le permita el cambio al plan superador "310" conforme valores vigentes nomenclados y estándares, sin ningún tipo de tarifa diferenciada en la especie (v. fs.10 pto. I). Señala asimismo que padece "ADHD del adulto comórbido con TOC y personalidad obsesiva y evitativa", por lo cual requiere tratamiento y medicación en forma permanente, la que viene desarrollando en la Fundación Fleni.-

El señor Juez de primera instancia, hizo lugar a la medida cautelar y ordenó a la Obra Social Unión Personal de la Unión del Personal Civil de la Nación a que en el término de tres días diera cobertura del tratamiento indicado al actor en la institución FLENI, conforme el certificado médico de fs. 3 y contra el pago de la misma cuota que abona de acuerdo al plan al que se encuentra adherido en la actualidad (v. fs. 30/31).-

Contra esa decisión recurre la parte actora, quien esgrime que la resolución no respeta ni observa el principio procesal de congruencia, por cuanto ordena cuestiones que no fueron pretendidas en el objeto de demanda (v. fs. 32/33).-

II. En los términos en que ha quedado planteada la cuestión, es oportuno destacar que no está cuestionada la afiliación actual del actor a la obra social demandada, ni la denegatoria por parte de ésta para acceder al plan superador "310".-

Ante todo, cabe recordar que las medidas cautelares, están destinadas a dar tiempo a la Justicia para cumplir eficazmente su obra (conf. Di Iorio, J., "Nociones sobre la teoría general de las medidas cautelares", L.L. 1978-B-826; esta Sala, causas n°7815/01 del 30.10.2001 y 5236 /91 del 29.09.1992), ni el estudio exhaustivo de las relaciones que vinculan a las partes -cuya índole habrá de ser dilucidada con posterioridad-, sino tan sólo un examen prudente por medio del cual sea dado percibir en el peticionario un fumus bonis iuris.-

En primer lugar, no puede perderse de vista que el pedido de incorporación al plan superador "310" de la Unión Personal fue formulado por quien hasta ese momento era afiliado a la obra social, y que en virtud de ese vínculo -entre otras prestaciones- recibía tratamiento por su enfermedad, circunstancia que, sin duda alguna, adquiere particular connotación.-

Por otro lado, tampoco se puede prescindir de la función social que tiene el contrato de medicina prepaga -con el que se puede identificar el régimen en cuestión- en virtud de los bienes en juego, como son los relacionados con la salud y la vida de las personas, protegidos por la Constitución Nacional y los tratados internacionales (cfr. Corte Suprema, in re "Etcheverry Roberto Eduardo c/Omint Sociedad Anónima y Servicios", E.34.XXXV, Recurso de Hecho, del 13-3-2001, dictamen del Procurador General al que adhirió el Tribunal; CNCivil, Sala I, "AG.,V.L. c. Medicus SA s. daños y perjuicios", sentencia del 9-8-2001, publ. en LL del 12-4-2002), característica que también se debe valorar a los fines de examinar la razonabilidad de la denegatoria de la demandada, máxime cuando ningún ordenamiento jurídico puede justificar el abuso del derecho, principio que adquiere particular relevancia en el caso concreto por los motivos precedentemente expuestos (cfr. Código Civil, art. 1071; esta Sala, causa 2867/05 del 23-8-2005).-

Por otra parte, en el sub-lite cobra especial preponderancia la resolución de la Superintendencia de Seguros de Salud nº 054/14 que intima a la demandada para que en forma inmediata permita al beneficiario acceder al plan 310, o al que desee acceder en el futuro, facturándole el importe del mismo sin valor diferencial alguno por "enfermedad preexistente" (fs. 4/7), encontrándose de esta manera, configurado el requisito de verosimilitud en el derecho.-

También concurre en la especie en peligro en la demora, configurado por la incertidumbre que apareja para el peticionario la posible falta de asistencia y cobertura de las prestaciones requeridas, con arreglo a las dolencias que sufre.-

Los fundamentos hasta aquí expuestos en cuanto a la verosimilitud del derecho, las circunstancias invocadas por el actor y las constancias obrantes en la causa ya analizadas, y el peligro en la demora en virtud de su estado de salud, convencen al Tribunal de que, hasta tanto se decida la cuestión de fondo y mientras se mantengas las actuales condiciones, se deben modificar la resolución apelada debiendo la obra social Unión Personal permitir al actor acceder al "plan 310" en los términos en que fue dictada la resolución de la Superintendencia de Servicios de Salud n° 054/14 a fs. 4/7.-

ASÍ SE DECIDE.-

Hágase saber a los letrados que en las causas en las que se haya interpuesto recurso de apelación o de queja por apelación denegada a partir del 18.11.2013 deberán registrar, validar y constituir por escrito en el expediente su domicilio electrónico, bajo apercibimiento, en su caso, de notificar por ministerio de la ley las sucesivas resoluciones y providencias del tribunal (Acordada CSJN n° 31/11 y 38/13 -B.O. 17.10.13-".-

El Dr. Antelo no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del RPJN).-

Regístrese, notifíquese -a la señora Defensora Oficial en su público despacho-, oportunamente publíquese y devuélvase.-

Fdo.: Graciela Medina - Ricardo Gustavo Recondo

Fuente: elDial.com