Fallo ordena a obra social la cobertura de internación en institución para afiliada con discapacidad

Partes: L. A. M. c/ Accord Salud y otro s/ amparo de salud - incidente de apelación

La obra social demandada debe hacerse cargo del 100% del costo de internación en la institución en que la actora -discapacitada- se encuentra alojada, pues considerando su cuadro médico, un proceder distinto implicaría riesgos para su salud.

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal 

Sala/Juzgado: III 

Fecha: 11-nov-2014

Sumario:

1.-Corresponde confirmar el otorgamiento de la medida cautelar otorgada, y por lo tanto ordenar a la obra social demandada hacerse cargo del 100% del costo de la institución en la que la actora -discapacitada- se encuentra internada, pues el peligro en la demora invocado, puede implicar riesgos perjudiciales para la salud de la accionante si no se cumpliera con ella.

2.-Si bien es cierto que la cobertura que deben otorgar las obras sociales y las empresas de medicina prepaga es a través de sus prestadores propios o contratados (art. 6  de la Ley 24.901 por tratarse de una persona con discapacidad), y que, como principio, no es admisible que una vez iniciado un tratamiento en forma particular con un prestador ajeno a aquéllos -como consecuencia de un acto voluntario del afiliado sin la intervención de dichas entidades- puedan resultar obligados a cubrir su costo, también lo es que en supuestos particulares se han admitido excepciones a ese principio general en el que se asienta el sistema de salud (obras sociales y planes cerrados de medicina prepaga), cuando se acreditan en forma suficiente especiales circunstancias que las justifiquen, o en el supuesto de que el agente de salud no tenga entre sus prestadores profesionales idóneos o instituciones adecuadas para la atención del beneficiario (esta Sala, doctrina de la causa 5450/06 del 20.07.2006, entre otras).

3.-La atención y asistencia integral de la discapacidad constituye una política pública de Argentina que, como tal, debe orientar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento de los casos en que la salud de los sujetos que la padecen está en juego; en el caso, la de una persona anciana con discapacidad (art. 75 inc. 23  de la CN.).

4.-Conforme el estado de salud acreditado la propia Ley 24.901 establece que las Obras Sociales y empresas de medicina prepaga deberán brindar con carácter obligatorio la cobertura de las prestaciones básicas que necesiten las personas con discapacidad, por lo que tal cuestión deberá ser examinada por el magistrado de la anterior instancia en la sentencia definitiva (ver asimismo, Ley 26.682 , Ley 24.901 art. 1 , 11 , 15 , 23 , 32 ).

5.-No está suficientemente acreditado el perjuicio económico irreparable ni la afectación del estado financiero de la demandada derivado de la medida cautelar.

6.-Respecto al peligro en la demora, en los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas con la salud de las personas, resulta suficiente para tener por acreditado tal recaudo, la incertidumbre y la preocupación que ellas generan, de modo que la medida sea necesaria para disipar un temor de daño inminente, acreditado prima facie o presunto.

7.-El derecho a la vida -que incluye la salud- es el primer derecho de la persona garantizado por la Constitución Nacional y por Tratados internacionales, y constituye un valor fundamental respecto del cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental, por lo que las cuestiones de orden económico que involucra el caso no pueden desvincularse en forma completa del efectivo resguardo de ese derecho, máxime cuando la Ley 24.901 no establece como requisito para la atención integral de la discapacidad una determinada situación patrimonial. 

Fallo:

Buenos Aires, 11 de noviembre de 2014.

VISTO: El recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada a fs. 47/49vta., concedido en relación y con efecto devolutivo a fs. 50 contra la resolución de fs. 36/38vta., cuyo traslado fue contestado por la contraria a fs. 53/54vta.

Oída que fue la señora Defensora Oficial a fs. 56/56vta., y

CONSIDERANDO:

I. La señora Juez de primera instancia hizo lugar a la medida cautelar solicitada por las señoras A.M.M. y G.I.M., en representación de su madre la señora A.M.L. y en consecuencia intimó a la demandada que cubriera integralmente (100%) el costo de internación en una institución de tercer nivel "Hogar San Miguel" en orden al cuadro discapacitante que padece y hasta que se dicte sentencia definitiva en la causa, bajo apercibimiento de astreintes en caso de incumplimiento, las que fijó en la suma de $ 500 por cada día de retardo (v. fs. 36/38vta.).

II. Contra dicha decisión se agravia la demandada quien alega que no se encuentra configurada la verosimilitud en el derecho ni el peligro en la demora. Asimismo sostiene que no está obligada a brindar cobertura de internación geriátrica pues no está contemplada en la normativa vigente.

III. En primer lugar, es oportuno destacar que, más allá de sus agravios, la recurrente no desconoció la condición de afiliada y discapacitada de la actora, su avanzada edad (86 años, v. fotocopia de D.N.I. a fs. 2) ni la enfermedad que padece -anormalidad de la marcha y de la movilidad. Disfasia y afasia. Incontinencia fecal. Demencia no especificada- (v. fotocopia del certificado de discapacidad obrante a fs. 18, certificado médico de fs. 31 y fotocopia del carnet de fs. 3).

IV.Así delimitada la cuestión, cabe señalar que la demandada centra sus agravios en la afirmación genérica respecto de la falta de acreditación de los requisitos para el dictado de la medida cautelar, y que no se halla obligada a brindar cobertura de internación geriátrica por no estar contemplada en la normativa vigente y tratarse de una "prestación social".

Si bien es cierto que la cobertura que deben otorgar las obras sociales y las empresas de medicina prepaga es a través de sus prestadores propios o contratados (ver art. 6 de la ley 24.901 por tratarse de una persona con discapacidad), y que, como principio, no es admisible que una vez iniciado un tratamiento en forma particular con un prestador ajeno a aquéllos -como consecuencia de un acto voluntario del afiliado sin la intervención de dichas entidades- puedan resultar obligados a cubrir su costo (esta Sala, causa 10.960/07 del 16.09.08; Sala II, doctrina de las causas 1101/00 del 6.06.2002 y 7700/2002 del 16.12.2003), también lo es que en supuestos particulares se han admitido excepciones a ese principio general en el que se asienta el sistema de salud (obras sociales y planes cerrados de medicina prepaga), cuando se acreditan en forma suficiente especiales circunstancias que las justifiquen, o en el supuesto de que el agente de salud no tenga entre sus prestadores profesionales idóneos o instituciones adecuadas para la atención del beneficiario (esta Sala, doctrina de las causas 5450/06 del 20.07.2006, 2179/07 del 17.05.2007, 9043/01 del 4.09.2007, 3742/08 del 13.08.2009, 1233/07 del 7.10.2009, 8728/09 del 1.12.2009 y 6041/11 del 6.10.2011).

Desde esa perspectiva, y dentro del acotado marco cognoscitivo propio de las medidas cautelares, es de destacar que se encuentra sumariamente con el certificado médico agregado a fs. 31, que la señora A.M.L., de 86 años de edad padece de anormalidad de la marcha y de la movilidad, disfasia y afasia.Incontinencia fecal, demencia no especificada, y que en función de su cuadro no es autónoma ni autoválida.

Y tales circunstancia deben ser ponderadas por el Tribunal en este contexto cautelar, pues la atención y asistencia integral de la discapacidad constituye una política pública de nuestro país que, como tal, debe orientar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento de los casos en que la salud de los sujetos que la padecen está en juego (dictamen del Procurador General de la Nación en la causa Lifschitz, Graciela Beatriz y otros c. Estado Nacional , L.1153.XXXVIII, al que se remite la Corte Suprema en Fallos 327:2413); en el caso, la de una persona anciana con discapacidad (art. 75 inc. 23 de la Constitución Nacional).

Sobre la base de lo expuesto, es claro que la medida cautelar ordenada por el a-quo se ajusta a las premisas y normas referidas, cuyos preceptos resultan insoslayables.

En este sentido, conforme el estado de salud acreditado la propia ley 24.901 establece que las Obras Sociales y empresas de medicina prepaga deberán brindar con carácter obligatorio la cobertura de las prestaciones básicas que necesiten las personas con discapacidad, por lo que tal cuestión deberá ser examinada por el magistrado de la anterior instancia en la sentencia definitiva (ver asimismo, ley 26.682, ley 24.901 art. 1, 11, 15, 23, 32).

Por lo demás, no está suficientemente acreditado el perjuicio económico irreparable ni la afectación del estado financiero de la demandada derivado de la medida cautelar.

Respecto al peligro en la demora, este Tribunal ha reconocido que en los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas con la salud de las personas, resulta suficiente para tener por acreditado tal recaudo, la incertidumbre y la preocupación que ellas generan, de modo que la medida sea necesaria para disipar un temor de daño inminente, acreditado prima facie o presunto (cfr.causas 6655/98 del 7-5-99, 436/99 del 8-6-99, 7208/98 del 4-11-99, 1830/99 del 2-12-99, 1056/99 del 16-12-99 y 9884/06 del 26-12-06; en ese sentido, ver Fassi-Yáñez, Código Procesal comentado, t. 1, pág. 48 y sus citas de la nota n° 13 y Podetti, "Tratado de las medidas cautelares", pág. 77, n° 19).

En consecuencia, se concluye que de las pruebas arrimadas a la causa resultan suficientes, en este estado liminar del juicio a los fines de tener por acreditados los requisitos de procedencia de la medida cautelar, pues dicha prescripción, no permite descartar, en orden al peligro en la demora invocado, eventuales riesgos perjudiciales para su salud si no se cumpliera con ella.

Tales circunstancias deben ser ponderadas por el Tribunal, pues el derecho a la vida -que incluye la salud- es el primer derecho de la persona garantizado por la Constitución Nacional y por Tratados internacionales, y constituye un valor fundamental respecto del cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental (Fallos 323:3229  y 324:3569 ), por lo que las cuestiones de orden económico que involucra el caso no pueden desvincularse en forma completa del efectivo resguardo de ese derecho, máxime cuando la ley 24.901 no establece como requisito para la atención integral de la discapacidad una determinada situación patrimonial. Tal extremo está relacionado en situaciones como la que este caso presenta.

Asimismo, en las circunstancias reseñadas no es determinante el modo en que tuvo inicio la internación de la actora. Por otro lado, y no menos importante, es el hecho que la demandada no propuso cubrir la prestación que requiere la señora A.M.L. mediante un prestador propio o contratado, siguiendo las pautas que fija el ordenamiento (ver art. 6).

Tales elementos resultan suficientes para sustentar la verosimilitud en el derecho del reclamo de autos.En este sentido, y más allá de las consabidas fórmulas que la definen, hay que destacar que ella se relaciona con la norma dirimente que, en este caso particular, no se reduce al contrato, el cual queda integrado, entonces, no sólo con reglamentaciones internas de la accionada sino también con la ley 24.901, la cual hace inmediatamente operativa la obligación de los agentes de salud y de las empresas médicas de cubrir las prestaciones que requieren las personas afectadas por una discapacidad. Todo ello a fin de lograr la protección e integración social de las personas con discapacidad, sin perjuicio del alcance que se precise al momento de dictar la sentencia definitiva (esta Sala, causa 4864/08 del 5.03.2009, entre otras).

V. Sólo resta agregar que las constancias obrantes en la causa han sido valoradas de acuerdo con el marco cautelar en el que fueron incorporadas al expediente, por lo que nada obsta a que, en el estado en que se encuentra el amparo, puedan ser desvirtuadas por su contraria mediante la prueba que considere pertinente producir a dicho efecto.

Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: confirmar la resolución apelada debiendo la demandada brindar cobertura de la prestación de tercer nivel en los términos en que ha sido dictada la presente resolución. Las costas se imponen a la recurrente vencida (art. 69 del Código Procesal).

Hágase saber a los letrados que en las causas en las que se haya interpuesto recurso de apelación o de queja por apelación denegada a partir del 18.11.2013 deberán registrar, validar y constituir por escrito en el expediente su domicilio electrónico, bajo apercibimiento, en su caso, de notificar por ministerio de la ley las sucesivas resoluciones y providencias del tribunal (Acordada CSJN n° 31/11 y 38/13 -B.O. 17.10.13-.

El Dr. Antelo no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del RPJN).

Regístrese, notifíquese -a la señora Defensora Oficial en su público despacho-, oportunamente publíquese y devuélvase.

Graciela Medina

Ricardo Gustavo Recondo

Fuente: Microjuris