Un Tribunal confirmó el otorgamiento de la cobertura de una
internación geriátrica como medida cautelar. La empresa de medicina prepaga
había sostenido que no existe la obligación legal de cubrir la prestación.
La Sala III de la Cámara Civil y Comercial Federal confirmó
lo dictaminado por el juez de Primera Instancia en los autos "D.B.E. c/
Hospital Italiano s/ amparo de salud" y le impuso a la demandada la
obligación de prestar una cobertura de internación geriátrica de la actora.
Los jueces Graciela Medina y Ricardo Gustavo Recondo
rechazaron la apelación de la demandada cuestionando la decisión, ya que a su
entender no estaba obligada a brindar la cobertura porque ese tipo de
internación "no está contemplada en la normativa vigente ni en su contrato
afiliación", además de que la misma no es una prestacion médica. No
obstante, aclaró que se ofrecía a cubrir parcialmente el valor mediante el
sistema de “reintegros”, en virtud de tratarse de un plan “cerrado” de
afiliación.
El Tribunal de Apelaciones hizo caso omiso a ese planteo,
y recordó que la recurrente "no
desconoció la condición de afiliada y de discapacitada de la actora, ni la
enfermedad que padece". La paciente tenía 95 años de edad, era afiliada y
poseía un certificado de discapacidad en virtud de padecer “Trastorno Cognitivo
Severo”, en los que constaba la prescripción de internación geriátrica
"con atención clínica y psiquiátrica permanente y los medicamentos
requeridos por la paciente".
Con todo ello, los magistrados entendieron que las quejas de
la demandada relativas a que no corresponde la cobertura de internación
geriátrica por no ser una prestacion "médica” resultaban improcedentes
"teniendo en cuenta lo prescripto en la ley 24.901, el delicado estado de
salud de la actora y su incapacidad para valerse por sí misma para las tareas
de la vida cotidiana". Ello se veía reflejado en el certificado médico,
que daba cuenta de que la paciente era "totalmente dependiente para la
realización de las actividades de la vida diaria”, por lo cual requería
"internación en geriátricos especializados en pacientes con deterioro
mental, motor y visual".
Según la Cámara, esa
circunstancia, sumada a que "de acuerdo con las concretas circunstancias
del caso, importa destacar que, la propia ley 24.901 establece que las Obras
Sociales y empresas de medicina prepaga (cfr. ley 26.682, modif. por decreto
1991/11) deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico
asistencial, el Programa Médico Obligatorio y el Sistema de Prestaciones
Básicas para personas con Discapacidad. Dicha ley, en sus artículos 29 al 32
contempla los “sistemas alternativos al grupo familiar” (residencias, pequeños
hogares y hogares) para personas con discapacidad que no tengan “grupo familiar
propio o éste no resulte continente”. Asimismo, en la Resolución Nº 428/99 del
Ministerio de Salud y Acción Social (que aprueba el Nomenclador de Prestaciones
Básicas para Personas con Discapacidad) se establecen los valores de reintegro
de acuerdo a las características de la modalidad de cobertura", eran
suficientes para acreditar la verosimilitud del derecho.
La solución adoptada por el Tribunal fue aplicar el valor de reintegro de “Módulo
Hogar con Centro de día permanente, Categoría A”, más el 35 % en concepto de
dependencia, establecido en el Punto 2.2.2 de la Resolución N° 428/99 del
Ministerio de Salud y sus modificatorias, "por lo que la medida cautelar
apelada deberá adecuarse hasta el límite fijado en el Nomenclador del Sistema
de Prestaciones Básicas de Atención Integral para Personas con Discapacidad con
dicho alcance".
Los camaristas entendieron que esa solución era la que -en
ese estado liminar del proceso y de acuerdo a las constancias aportadas en la
causa- resultaba ajustada a derecho en el caso, aunque aclararon que ello era
"sin perjuicio de que si se acreditan adecuadamente nuevas circunstancias,
la actora pueda requerir una nueva decisión respecto de la cobertura integral
de internación geriátrica solicitada, dada la esencial mutabilidad y
provisionalidad de los pronunciamientos relativos a medidas precautorias".
Fuente: Diario Judicial - Fallo completo
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