Cautelar ordena a prepaga la cobertura de internación y tratamiento a favor de afiliado con discapacidad

Partes: P. R. c/ Galeno Argentina SA s/ amparo salud

Obligación de la empresa de medicina prepaga de brindar cautelarmente la cobertura de internación y medicamentos para el progenitor del amparista que posee discapacidad por un trastorno neurológico diagnosticado.

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de La Plata 

Sala/Juzgado: II 

Fecha: 12-may-2016

Sumario: 

1.-Cabe confirmar la medida cautelar concedida en el marco de una acción de amparo tendiente a que la empresa de medicina prepaga brinde la cobertura de internación y medicamentos del padre del amparista desde que aquél posee una discapacidad por el trastorno neurológico diagnosticado que, juntamente con su avanzada edad, permiten justificar la cobertura por la demandada de la indicación médica de internación geriátrica y de la medicación que requiere según los médicos tratantes.

2.-El interés específico de la tutela cautelar que justifica la confirmación de la medida dictada surge patente de estos autos, toda vez que el derecho resulta con un alto grado de verosimilitud y existe un peligro concreto dedaño jurídico, derivado del retraso de una decisión jurisprudencial definitiva.

3.-El derecho a la salud no forma parte simplemente de una declaración de derechos como principios de mera voluntad, sino que debe interpretarse como el compromiso del propio Estado a su tutela, dictando las normas necesarias y velando por su cumplimiento a fin de asegurar la real existencia de este derecho, es decir, el Estado Nacional ha asumido compromisos internacionales explícitos orientados a promover y facilitar las prestaciones de salud y que dicha obligación se extiende a sus subdivisiones políticas y a otras entidades que participan de un mismo sistema sanitario (Leyes 23.660 , 23.661 , 24.754  y 26.682  y concordantes). 

Fallo:

La Plata,de mayo de 2016.Y

VISTOS: estos autos N° FLP 8174/2015 caratulados "P. R. c/ GALENO ARGENTINA SA s/ AMPARO SALUD" procedentes del Juzgado Federal de Primera Instancia N° 3 de la ciudad de Lomas de Zamora; CONSIDERANDO:

EL JUEZ SCHIFFRIN DIJO:

I. Llegan estos autos a la alzada, en virtud del recurso de apelación de la demandada, de fs.52/55 vta., contra la sentencia de primera instancia, defs.27/29 vta., que hizo lugar a la medida cautelar solicitada por la parte actora,ordenando a GALENO ARGENTINA S.A. que en forma inmediata arbitre losmedios que garantice la internación del señor R. P. (afiliado nº017332670004) en el Hogar Rosa Mosqueta, haciéndose cargo de los gastos que demande la misma.

El decreto precautorio se ordenó bajo apercibimiento de aplicar lassanciones pecuniarias previstas por el art.37 del CPCC. y 804 del Código Civil, como así también lo dispuesto por el art.239 del Código Penal.

II. Cabe señalar que la medida cautelar fue concedida en el marco del amparo iniciado por V. M. P., en representación de su padre R. P., contra GALENO S.A., en su carácter de afiliado nº017332670004, para que se condene a la demandada a disponer la inmediata cobertura total e integral al 100% de la internación en el Hogar Rosa Mosqueta, donde se encuentra internado desde el 21/01/2015. Agrega, también la solicitud de cobertura del 100% de la medicación indicada y el reintegro de la suma abonada por su parte desde el inicio de la internación.

Relata que su padre tiene 82 años y que vivía solo hasta que sus médicos determinaron que era necesaria su internación debido a su estado neurológico, que le impide valerse por sí mismo.

En este sentido, indica que a principios de 2015 su salud comenzó a agravarse y fue diagnosticado por la médica psiquiatra con un cuadro de trastorno neurocognitivo, indicando que el señor P.necesitaba un acompañamiento de 24 horas y atención médica permanente.

Con este cuadro diagnosticado y el agravamiento diario de su salud, la profesional que lo atiende indicó su internación permanente, ante lo cual, infructuosamente, se solicitó esa cobertura médica a Galeno.

Ante el silencio de la demandada y el riesgo que corría su padre, se lo internó en la residencia geriátrica, donde comenzó a ser atendido de manera inmediata y constante, sin haber obtenido la cobertura ahora reclamada.

Menciona, también, que se padre es beneficiario de un certificado de discapacidad, emitido el 20/07/2015, que se encuentra vigente y lo habilita a la cobertura del 100% en modo integral de insumos, medicación, internación y toda prestación que indiquen los médicos tratantes. Expresa que en éste se precisa como diagnóstico el de trastornos delirantes persistentes y, además,determina la rehabilitación en un hogar.

Por último, también requiere una medida cautelar, que fue concedida porel a quo.

III. Ahora bien, como señalé al comienzo, la decisión de primera instancia fue apelada por la apoderada de la empresa demandada.

En sus agravios, la demandada se queja de que se otorgue al amparista prestaciones por encima de las dispuestas en el Programa Médico Obligatorio.

En tal sentido, en síntesis, sostiene que en autos no se observan lospresupuestos de otorgamiento de una medida cautelar.

Por otra parte, considera que la cobertura ordenada es de internación del actor en una residencia geriátrica al 100%, lo que constituye una asistencia de tipo social, no resultando en absoluto que se refiera a prestaciones médicas, que son las únicas que pueden exigírsele a su parte.

Precisa que la resolución recurrida supera los límites impuestos por el contrato suscripto entre las partes, al poner a cargo de su representada coberturas a las cuales no se halla obligada.

IV.1.Ahora bien, los argumentos intentados por la apelante resultan insustanciales, frente a las urgencias padecidas por el actor, las que requieren soluciones rápidas y eficaces para preservar su derecho a la salud, sin imposición de trámite administrativo ninguno.

2. En este sentido, como hemos expresado en numerosos precedentes, el derecho a la salud es reconocido en documentos internacionales ratificados por nuestro país (art.75 inc.22 de la Constitución Nacional y Declaración Americana de Derechos y Deberes del Hombre, art.XI; Declaración Universal de Derechos Humanos, art.25.1; Convención Americana de Derechos Humanos, art.29.c; Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, art.12.1 y 12.2.d). Además es doctrina de la Corte Suprema de Justicia de la Nación: Fallos 323:3229, consid.16 y sus citas (321:1684 y 323:1339) y 324:3569, consid.11 y sus citas, entre otros.

Significa -mínimamente-la preservación de la vida en condiciones de equilibrio psicológico y biológico y requiere la acción positiva de los órganos del Estado, como garante del sistema de salud, en procura de que las personas en riesgo reciban las prestaciones necesarias a cargo de las Obras Sociales y entidades de medicina prepaga de salud.

Fundado en estos argumentos, entiendo que el derecho a la salud no forma parte simplemente de una declaración de derechos como principios de mera voluntad, sino que debe interpretarse como el compromiso del propio Estado a su tutela, dictando las normas necesarias y velando por su cumplimiento a fin de asegurar la real existencia de este derecho.

En otras palabras, el Estado Nacional ha asumido compromisos internacionales explícitos orientados a promover y facilitar las prestaciones de salud y que dicha obligación se extiende a sus subdivisiones políticas y a otras entidades que participan de un mismo sistema sanitario (leyes 23660, 23661, 24.754 y 26.682 y concordantes).

En este contexto, la Corte Suprema de Justicia de la Nación tiene dicho que lo dispuesto en los tratados internacionales con jerarquía constitucional (art. 75, inc.22, de la Ley Suprema) reafirma el derecho a la preservación de la salud -comprendido dentro del derecho a la vida- y destaca la obligación impostergable de la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deben asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (v. doctrina de Fallos 321:1684; 323:1339, 3229 entre otros).

3. Con este marco, he de señalar también que la procedencia de medidas precautorias requiere la verificación de los presupuestos de verosimilitud del derecho invocado y de peligro en la demora, tal como lo determina el art.230 del CPCC.

Y que lo que se intenta proteger ". No es, pues, el peligro genérico de daño jurídico ., sino que es, específicamente, el peligro del ulterior daño marginal que podría derivar del retardo de la providencia definitiva ." (Calamandrei, Piero "Introducción al estudio sistemático de las providencias cautelares", ps.42/43).

Con estos presupuestos, y analizando la procedencia del decreto precautorio, resulta acreditado con la documentación acompañada que el padre de la amparista posee una discapacidad por el trastorno neurológico diagnosticado que, juntamente con su avanzada edad, permiten justificar la cobertura por la demandada de la indicación médica de internación geriátrica y de la medicación que requiere el señor P.

El interés específico de la tutela cautelar que justifica la confirmación de la medida dictada surge patente de estos autos, toda vez que el derecho resulta con un alto grado de verosimilitud y, además, existe un peligro concreto de daño jurídico, derivado del retraso de una decisión jurisprudencial definitiva.

4. Asimismo, respecto del agravio sobre el Programa Médico Obligatorio, cabe recordar que éste es un conjunto de prestaciones básicas esenciales garantizadas por los Agentes del Seguro de Salud comprendidos en el art. 1° de la ley n°23.660.Aprobado por la Resolución n° 247/96 como el "Régimen de Asistencia Obligatoria para todas las obras sociales del sistema de las leyes 23.660 y 23.661", también se extendió su cumplimiento a las Empresas de Medicina Prepaga (Ley 24.754 y 26.682).

Después de varias modificaciones, la Resolución 1991/2005 del Ministerio de Salud y Ambiente aprobó el PMO, el que quedó conformado con las previsiones contenidas en sus Anexos, más las incluidas en la Resolución MS 201/2002, que establecía el programa de emergencia.

Al respecto, es del caso mencionar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha reconocido, en casos excepcionales, mayor amplitud a los límites establecidos por normativas específicas, tales como el señalado Programa Médico Obligatorio.

En efecto, el Alto Tribunal en el caso: "Reynoso, Nilda Noemí c/ I.N.S.S.J.P. s/ amparo" (R.638.XL, fallo del 16/05/06), dejó sentado que las especificaciones del P.M.O. deben interpretarse en armonía con el principio general que emana del artículo 1° del Decreto 486/2002, en cuanto garantiza a la población el acceso a los bienes y servicios básicos para la conservación de la salud.

Por su parte, también el Ministerio de Salud, en los considerandos de la Resolución 1714/2007, ha señalado que ". es política de Estado en Salud garantizar el mecanismo para la actualización del Programa Médico Obligatorio en virtud del carácter dinámico del conocimiento científico, estableciendo una metodología de análisis para la incorporación de tecnologías que asegure la probada eficacia de todo procedimiento diagnóstico o terapéutico a financiar por el Sistema Nacional del Seguro de Salud.", el que deberá ser determinado por dicho Ministerio en los términos del art. 2°.

Con este marco, este tribunal ya ha expresado que debe atenderse a las particularidades de cada caso para determinar si dicho programa otorga una efectiva protección del derecho a la salud (Sala II, expte.N° 16.187/09 "Maseroni, Ana c/ PAMI s/ amparo ley 16.986, fallo del 24/11/09; expte. N°16688/10 "Lograsso Sergio c/ Galeno Argentina S.A. s/ amparo", fallo del 31/08/10).

En este sentido, al estar en juego un derecho esencial de raigambre constitucional, el compromiso de la Obra Social o de la empresa de medicina prepaga es autorizar la cobertura de las prestaciones médicas esenciales que los profesionales de la salud consideren indispensables para el beneficio de su afiliado. Con lo cual, no caben dudas que el Programa Médico Obligatorio no puede entenderse como un elenco cerrado de prestaciones que no pueda modificarse según la evolución de la medicina y de los requerimientos que los médicos consideren necesarios para la salud del amparista.

V. Por último, en su apelación la demandada solicita que se haga saber a la amparista que deberá cumplir una serie de modalidades y requisitos para que Galeno dé cumplimiento a la cobertura ordenada en autos.

A mi modo de ver, la accionada no puede establecer dichos condicionantes, que se traducen en obstáculos para el cumplimiento de la medida cautelar ordenada en la sentencia, que deberá ejecutarse de manera inmediata y continua.

VI. Por lo expuesto, propongo al Acuerdo que se rechace la impugnación intentada por la demandada y se confirme la sentencia de primera instancia, teniendo presente lo establecido en el considerando V.

Se difiere el pronunciamiento sobre costas hasta la oportunidad de sentenciar.

LA JUEZA CALITRI Y EL JUEZ ÁLVAREZ DIJERON:

Que adhieren al voto que antecede.

Por ello, SE RESUELVE: Rechazar la impugnación intentada por la demandada y se confirmar la sentencia de primera instancia, teniendo presente lo establecido en el considerando V del voto del Juez Schiffrin.

Se difiere el pronunciamiento sobre costas hasta la oportunidad de sentenciar.

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

Fuente: Microjuris