Fallo ordena a obra social brinde cobertura integral de internación y medicamentos a afiliada con discapacidad

Partes: C. B. c/ CEMIC y otro s/ amparo de salud

Obligación de la obra social de brindar cobertura integral a la afiliada con certificado de discapacidad de internación, medicamentos que su médico tratante le indicó y rehabilitación.

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal 

Sala/Juzgado: I 

Fecha: 1-sep-2015

Sumario: 

1.-Corresponde confirmar la resolución por la que se obligó a la obra social a brindar cobertura integral cautelarmente, a la amparista de la prestación solicitada de internación en el centro en el que actualmente se encuentra, con asistencia médica, rehabilitación, medicación y pañales- de conformidad con lo prescripto por su médico tratante desde que se trata de una afiliada, que padece de deterioro cognitivo de tipo cortical con claro compromiso funcional, que le impide su cuidado y hace correr riesgo a su persona y a terceros. 

Fallo:

Buenos Aires, 1 de septiembre de 2015.

Y VISTOS:

Los recursos de apelaciones interpuestos por: a) la actora a fs. 416/419 -el que obtuvo respuesta de las codemandadas a fs. 435/436 y fs. 453/456-; b) el Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados a fs. 432/436 -el que fue respondido por la accionante a fs. 460/461-; y c) por la Sra. Defensora Pública Oficial a fs. 489/491 -el que no mereció respuesta de las codemandadas; contra el pronunciamiento de fs. 404/409; y

CONSIDERANDO:

1. La actora, representada por sus sobrinos, inició acción de amparo -con medida cautelar- contra el Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas "Norberto Quirno" -CEMIC- y el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados -INSSJYP-, solicitando que se le suministre la cobertura integral de: a) internación en el Centro Hogar Hirsch Asociación Filantrópica Argentina, b) los medicamentos indicados por los médicos tratantes para paliar su enfermedad, y c) los pañales descartables que debe utilizar (cfr. fs. 94/107).

Adujo que padece de deterioro cognitivo de tipo cortical con claro compromiso funcional. El profesional que la trató, afirmó que la agnosia y el cuadro delirante que padece le impide su cuidado y hace correr riesgo a su persona y a terceros (cfr. fs. 66). Debido a la enfermedad que padece, se le expidió el Certificado de Discapacidad -el que obra a fs. 80-, también se infiere de las constancias de la causa, la afiliación de la accionante a las demandadas: CEMIC (cfr. fs. 67) e -INSSJYP- (en atención a que ésta no cuestionó tal carácter).

En el primer pronunciamiento de la causa el señor juez admitió la medida cautelar requerida. Dispuso que se otorgara a la amparista la cobertura del 100% de la prestación solicitada -internación en el "Centro Hogar Hirsch Asociación Filantrópica Argentina", con asistencia médica, rehabilitación, medicación y pañales- de conformidad con lo prescripto por su médico tratante (cfr. fs.139/140).

Contra esa resolución la accionada presentó recurso de apelación, el que fue desestimado por este Tribunal al confirmar la resolución de primera instancia (cfr. causa n° 858/2013 "Cirera Brígida c/ CEMIC y otros s/ incidente de apelación", resolución del 23/4/2013, la que en copia se tiene a la vista).

En cuanto al fondo de la cuestión, el magistrado decidió hacer lugar -parcialmente- a la demanda. Dispuso que las codemandadas cubrieran la internación geriátrica de la amparista en el Centro Hogar Hirsch Asociación Filantrópica Argentina, fijando como límite de la cobertura el que surga de las actualizaciones del arancel correspondiente para la categoría de Residencia Permanente Categoría "A" (Resolución n° 428/99 del Ministerio de Salud). Las costas fueron impuestas a cargo de las accionadas (cfr. fs. 404/409).

Lo resuelto fue apelado -parcialmente- por la actora a fs. 416/419, por el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados -INSSJYP- a fs. 432/436 y -también parcialmente- por la Sra. Defensora Pública Oficial a fs. 489/491.

Además, se presentaron recursos contra la regulación de honorarios a fs. 414, 435 (puntoV), 480 y 483; los que serán tratados a la finalización del presente pronunciamiento.

Corresponde señalar que a fs. 348/351 se produjo prueba pericial médica y a fs. 390/395 dictaminó el Sr. Fiscal en el sentido de que debería hacerse lugar a la acción de amparo promovida -de conformidad con la legislación vigente-.

2. Los agravios presentados por la actora y por la Sra. Defensora Pública Oficial serán tratados en forma conjunta en atención a que ambos presentan un único reproche al pronunciamiento. Aducen -sustancialmente- que la cobertura debería ser integral, de conformidad con lo establecido por la normativa vigente y aplicable al caso.Limitar la prestación de internación a los valores correspondientes para la categoría de Residencia Permanente Categoría "A" -según lo establece la Resolución n° 428/99 del Ministerio de Salud-, es dejar a la amparista sin residencia y sin cuidados médicos, debido a que los familiares de la actora no pueden afrontar la diferencia económica entre lo reconocido en esta causa y el costo real de la prestación. Señaló la Sra. Defensora Pública Oficial, que la aplicación del límite establecido por el Nomeclador de Prestaciones Básicas para las Personas con Discapacidad es contrario al espíritu de la ley 24.901, norma que contempla la cobertura integral de las prestaciones requeridas.

3. La codemandada solicitó la revocación de lo resuelto sobre la base de agravios que pueden resumirse en los siguientes: a) su parte nunca incumplió sus obligaciones con la afiliada. La institución en la cuál solicitó la internación no pertenece a sus prestadores, debido a ello, no es obligatorio para la demandada cubrir el costo de internación en el Centro Hogar Hirsch Asociación Filantrópica Argentina, en atención a que la accionante no demostró que sus prestadores no sean idóneos para tratar a la demandante; b) no corresponde que se aplique al caso lo establecido por el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, debido a que éste no contempla la prestación de geriatría; y c) su parte no debería cargar integramente con las costas del juicio. Hay motivos para hacer lugar a la excepción contemplada por la normativa vigente y aplicable al caso. En consecuencia, los gastos causídicos deberían distribuirse por su orden.

4.En primer lugar corresponde señalar que se examinarán los reproches formulados por la codemandada en esta instancia, en virtud del criterio amplio que emplea este Tribunal en el tratamiento de los recursos, en la inteligencia que dicha amplitud es la que mejor armoniza con el respeto del derecho de defensa en juicio y con el sistema de la doble instancia instituido por el legislador (cfr. esta Sala, causas 3041/97 del 19/6/01, 9173/00 del 19/3/04 y 24.052/94 del 22/3/05, entre muchas otras).

En los términos expuestos, resulta adecuado recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido en repetidas oportunidades que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes o probanzas producidas en la causa, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).

5. Sentado lo expuesto, corresponde señalar que este Tribunal tuvo oportunidad de destacar las particularidades de la causa al decidir sobre la medida cautelar (causa n° 858/2013 "Cirera Brígida c/ CEMIC y otros s/ incidente de apelación").

Del estudio de este expediente surgió que no está discutida en el "sub lite" la condición de discapacitada de la amparista ni su afiliación a las demandadas (cfr. considerando 1° de este pronunciamiento (segundo párrafo).

La controversia planteada en esta instancia consiste en determinar si corresponde que las accionadas otorguen a la amparista la cobertura de la prestación de internación en el Centro Hogar Hirsch Asociación Filantrópica Argentina, con qué límite y si corresponde que las costas sean impuestas como lo decidió el Juez a quo.

6.Ello sentado, es importante puntualizar que la ley 24.901 (texto anterior al D.J.A.) instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1).

En lo concerniente a las obras sociales, dispone que éstas tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad (art. 2).

Entre estas prestaciones se encuentran las de: transporte especial para asistir al establecimiento educacional o de rehabilitación (art. 13); rehabilitación (art. 15); terapéuticas educativas (arts. 16 y 17); y asistenciales, que tienen la finalidad de cubrir requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (art. 18).

Además, la ley 24.901 contempla la prestación de servicios específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en el capítulo V, que integrarán las prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación socio-familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación (art. 19).

También establece prestaciones complementarias (cap. VII) de: cobertura económica (arts. 33 y 34); apoyo para facilitar o permitir la adquisición de elementos y/o instrumentos para acceder a la rehabilitación, educación, capacitación o inserción social, inherente a las necesidades de las personas con discapacidad (art. 35); atención psiquiátrica y tratamientos psicofarmacológicos (art. 37); cobertura total por los medicamentos indicados en el art. 38; estudios de diagnóstico y de control que no estén contemplados dentro de los servicios que brinden los entes obligados por esta ley (art. 39, inc. b).

La amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (ver arg. arts.11, 15, 23 y 33).

Por lo demás, la ley 23.661(texto anterior al D.J.A) dispone que los agentes del seguro de salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas, debiendo asegurar la cobertura de medicamentos que estas prestaciones exijan (art. 28) -cfr. esta Sala, causa 7841 del 7/2/01, entre muchas otras-.

7. Como se señaló en el considerando 1° (último párrafo) del presente, en la causa se produjo prueba pericial médica.

Al respecto, es oportuno recordar que la prueba de peritos es un juicio de valor sobre cuestiones respecto de las cuales se requieren conocimientos especiales (art. 457 del Código Procesal), opi nión técnica que el juez no se encuentra obligado a seguir inexorablemente pero que tampoco puede ignorar arbitrariamente (cfr. E.D 89-495). En principio, la labor judicial indica que debe ceñirse a la apreciación pericial, pero valorar su contenido de acuerdo a la competencia del emisor; los principios científicos en que se funda el informe; la aplicación de las reglas de la sana crítica a sus conclusiones y fundamentos; las observaciones o impugnaciones que se hagan al dictamen; y el contenido de los demás elementos de convicción que se desprendan de la causa que corroboren o controviertan aquél (cfr. argumento del art. 477 del Código Procesal). Si bien es cierto que el magistrado no tiene que inclinarse necesariamente por las opiniones técnicas expuestas en sede administrativa o por las propias de la judicial tampoco lo es menos que para hacerlo es necesario aducir razones fundadas de entidad suficientes, puesto que la naturaleza de la cuestión debatida remite a cuestiones ajenas a la ciencia que el juez está obligado a conocer (cfr. L.L. 1980-A-94 y E.D 99-632).

La Dra. María Elena Nuñez, perito médica, concluyó -con relación a la amparista: ".Demencia tipo Alzheimer.se establece una incapacidad: 85 % Total y Permanente.Está indicado no innovar en el tratamiento que se le realiza.y continuar con su abordaje asistencial multidisciplinario." -el resaltado no está en el original que obra a fs. 351-.

En el informe, la médica manifestó: ".Las necesidades de la Actora son cubiertas por el equipo profesional de la institución en un abordaje multidisciplinario.La experiencia asistencial y la literatura médico legal indica que no es conveniente su traslado, porque la capacidad residual de la Sra.se podría ver alterada, por el vínculo que ella ya estableció con el personal y el lugar, recursos con los que cuenta para su conservación psico física, tornando su equilibrio más lábil." -cfr. fs. 350 (último párrafo) y 351 (primer párrafo)-.

Cabe agregar, a lo dicho, que si bien la demandada cuestionó el informe -lo que mereció la aclaración de la experta que obra a fs. 383/384- además de no presentar una pericia contradictoria (parcial o total) de perito consultor o de parte, nada sustancial señaló ni agregó para desvirtuar las conclusiones y los fundamentos de la perito designada en la causa.

Se debe considerar, además, que la Corte Suprema de Justicia de la Nación pronunció en un caso análogo al presente que: "el régimen propio de la discapacidad se ve desnaturalizado al dejar sin cobertura una necesidad central, con único fundamento en la ausencia de una prueba negativa que la ley 24901 no exige.no hay que asignar a la familia la responsabilidad de probar que es necesaria la intervención de operadores externos." (cfr. Corte Suprema de Justicia de la Nación, causa "R., D. y otros c/Obra Social del Personal de la Sanidad s/ amparo" del 27/11/2012).

De lo expuesto se infiere la necesidad que la amparista siga internada y tratada en el Centro Hogar Hirsch Asociación Filantrópica Argentina -como lo decidió el magistrado de la anterior instancia-.

8.En cuanto al límite de la cobertura, corresponde señalar que este Tribunal ha decidido -en varios casos análogos al presente- que los valores establecidos en las Resoluciones del Ministerio de Ministerio de Salud y Acción Social -y sus modificatorias- no son oponibles frente a la afiliada, habida cuenta del carácter integral de la cobertura de las necesidades y requerimientos de las personas con discapacidad que establece la ley 24.901 en sus arts. 1 y 2 -cfr. esta Sala, causas 1782/01 del 19/4/01, 5732/00 del 17/5/01, 12655/02 del 26/8/03, 8670/11 del 27/9/12, 6194/13 del 27/2/14, 6105/13 del 17/7/13 y 101696/13 del 17/3/15; Sala 3, causa 2958/2 del 9/8/07, entre otras-. Ciertamente, es la obra social o la empresa de medicina prepaga la obligada a brindar cobertura integral a sus afiliados que porten una discapacidad, más allá de los topes máximos que financia la Administración de Programas Especiales, en tanto la prestadora es la única obligada frente al beneficiario (cfr. esta Sala, doctrina de las causas, 7841/99 del 7/2/2000; 7555/00 del 3/10/2000, 53/01 del 15/2/2001 y 1082/01 del 29/3/2001 y 1657/14 del 1/4/2015, entre muchas otras).

Se deduce de lo expuesto que se deberá revocar -parcialmente- lo decidido por el Sr. Juez., estableciendo que las codemandadas deberán otorgar la prestación reclamada en autos, en forma integral, sin topes ni límites.

9. Por último, y con relación a los gastos causídicos, se debe ponderar especialmente que la amparista solicitó infructuosamente -en forma extrajudicial- la cobertura de las prestación objeto del presente amparo. Intercambió misivas con las codemandadas sin recibir respuesta positiva a sus reclamos (cfr. 76, 77, 78 y 79).

Se infiere que ante la demora incurrida por las accionadas en el cumplimiento de sus obligaciones y frente al riesgo que ello implicaba para la salud del amparista -de 86 años de edad, cfr. fs.1-, ésta se vio obligada a promover la presente acción (conf. esta Sala, causas 2.820/02 del 3.10.02, 9.108/01 del 3.12.02, 9.587/06 del 8.5.08, 8.917/06 y 8.918/06 ambas del 5.6.08, 1.393/07 del 5.11.09; entre otras).

En tales condiciones, la solución propiciada en la anterior instancia en orden a las costas es correcta, en la medida en que las accionadas proporcionaron la prestación requerida, no voluntariamente, sino por el imperativo del cumplimiento de una orden judicial.

Por los fundamentos expuestos y considerando que se debe impedir, en cuanto sea posible, que la necesidad de servirse del proceso para la defensa del derecho se convierta en daño de quien se ve constreñido a accionar o a defenderse en juicio para pedir justicia (conf. Chiovenda, "Ensayos de Derecho Procesal Civil", trad. de Sentís Melendo, T. II, pág. 5, citado por la Sala III de esta Cámara en la causa 8.578 del 17.11.92 y esta Sala, causa 3.158/02 del 26.12.02, entre otros), corresponde confirmar la resolución apelada en cuanto impuso las costas a las codemandads vencidas.

10. Por último, no es ocioso recordar que el Alto Tribunal ha sostenido que ".los discapacitados, a más de la especial atención que merecen de quienes están directamente obligados a su cuidado, requieren también la de los jueces y de la sociedad toda, siendo que la consideración primordial del interés del incapaz, viene tanto a orientar como a condicionar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento de estos casos" (cfr. Corte Suprema, in re "Lifschitz, Graciela Beatriz y otros c/ Estado Nacional", del 15/6/04; en igual sentido, doctrina de Fallos 322:2701 y 324:122).

Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: revocar -parcialmente- la resolución de fs. 404/409, sólo en cuanto a que la prestación reclamada deberá cumplirse en forma integral, sin topes ni límites. Las costas de Alzada se imponen a las codemandadas vencidas -arts.70, primera parte, y 71 del Código Procesal, texto según ley 26.939, Digesto Jurídico Argentino (DJA)-.

En atención a los recursos deducidos a fs. 414, 435 (puntoV), 480 y 483, contra la regulación de honorarios practicada en el decisorio impugnado y ponderando el mérito, la extensión, la eficacia de la labor desarrollada y la naturaleza del juicio, se elevan -desde que fueron apelados por altos y por bajos- los emolumentos del letrado patrocinante de la actora, Dr. Roberto Horacio Amalric a la suma de ($.) y se confirman los del letrado apoderado de la demandada -CEMIC- Dr. Julio I. Firgerio en la suma de pesos nueve mil ochocientos ($9.800); arts. 6, 9, 13, 37 y 39 de la ley 21.839, modificada por la ley 24.432 (texto anterior al D.J.A.).

Atendiendo a análogas razones, en lo pertinente y a la adecuada proporción que los honorarios de los peritos debe tener con los que les corresponden a los profesionales de las partes (Corte Suprema, Fallos: 300:70, 303:1569, entre otros), se confirman -desde que sólo fueron oportunamente apelados por altos- los de la médica Dra. María Elena Nuñez, en ($.).

Por la labor desarrollada en la Alzada, valorando el éxito obtenido y el resultado del recurso, se regulan los honorarios del Dr. Roberto Horacio Amalric en la suma de ($.); arts. 14 y cit. del arancel (texto anterior al D.J.A.). .

Regístrese, notifíquese -a la Sra. Defensora Pública Oficial en su despacho- y devuélvase.

María Susana Najurieta

Ricardo V. Guarinoni

Francisco de las Carreras

Fuente: Microjuris