Obras sociales, prepagas y negativa de coberturas

Resoluciones contrarias a la legislación vigente, explotación de vacíos legales y abuso de la falta de información de los damnificados, entre las principales maniobras utilizadas.

Falta de información, vacíos legales y laxitud en los controles conforman el cóctel del que las empresas de medicina prepaga y las obras sociales se valen para aprovecharse de sus afiliados. Sin embargo, esto parece estar cambiando a partir de que en el último tiempo ha crecido de manera significativa la litigiosidad contra estas empresas y cada vez son más los ciudadanos que no se dejan amedrentar y hacen valer sus derechos.

Las estadísticas indican que de cada 10 personas que podrían reclamar ante su obra social, sólo efectivizan el reclamo el 20%. Es ahí donde estas empresas obtienen sus enormes ganancias. "Tanto para las obras sociales como para las empresas de medicina prepaga el negocio son los sanos. A los enfermos los llaman los "chocados" y quieren sacárselos de encima", explica Jorge Caloiro, abogado especialista en el tema.

El "Programa Médico Obligatorio" contempla los mínimos que toda empresa de medicina prepaga debe prestar a sus afiliados y se va actualizando constantemente a partir de resoluciones del Ministerio de Salud de la Nación. Muchas veces el "PMO" se desactualiza con el avance de la ciencia y es necesaria una nueva legislación que contemple la nueva realidad. Dos casos paradigmáticos grafican esta situación: el bypass gástrico y los tratamientos de fertilidad asistida.

"El bypass gástrico para los obesos mórbidos era considerado como una cirugía estética y las prepagas se negaban a cubrirlo. Lo mismo ocurría con los tratamientos de fertilidad asistida, que no estaban incluidos en el PMO, por lo cual los afiliados se veían obligados a presentar un recurso de amparo en la Justicia para lograr la cobertura del tratamiento", recuerda Caloiro.

Son varios los artilugios a los que las empresas de medicina prepaga y las obras sociales recurren para negar la cobertura o prestarla sólo parcialmente. Uno de los más utilizados es disfrazar con un velo de legalidad sus decisiones arbitrarias y contrarias a la legislación vigente. Es el caso de OSEP, por ejemplo, quien sacó una resolución (1040) contraria a una ley nacional con respecto a los tratamientos de fertilización asistida. La ley nacional establece que la obra social debe cubrir el 100% de los primeros tres intentos de concepción; sin embargo, la resolución de OSEP establece que cubrirán el 100% del primer intento, el 75% del segundo y sólo el 50% del tercero.

Otra artimaña a la que recurren las empresas de salud es aprovechar los vacíos legales y la desinformación de los afiliados. La mayoría de las veces los afectados no accionan legalmente porque desconocen que sus derechos están siendo vulnerados. "Juegan con el cansancio y la desinformación de los ciudadanos. Además informan todo de manera verbal, nada por escrito. La finalidad de esto es que a la hora de hacer el reclamo, el afectado no pueda probar nada. Hay que exigir que todas las respuestas y las justificaciones de por qué niegan la cobertura sean por escrito", recomienda el letrado.

Lo paradójico de la situación es que quienes accionan judicialmente, por lo general obtienen una resolución favorable a sus intereses, a raíz de que tanto la Justicia Federal como la provincial tiene un enfoque particularmente garantista con respecto a la salud de las personas. "La Justicia se guía por los informes de los médicos; son juicios rápidos que no exigen demasiadas pruebas. Sólo con que un médico solicite algo que las obras sociales se nieguen a cubrir alcanza", agrega Caloiro.

Negativa de cobertura a pesar de los fallos en contra

Que la Justicia falle a favor del damnificado y en contra de la obra social o empresa de medicina prepaga no siempre es suficiente para lograr la cobertura requerida. La mayoría de las veces las empresas desconocen las resoluciones judiciales y continúan en su postura de negar la cobertura de manera deliberada.

Es el caso de Laura Marsano (32), por ejemplo, una mendocina que padece esclerosis múltiple y cuya prepaga (Sancor Salud) se niega a cubrir un cambio de medicación indicado por su neurólogo. En abril presentó un recurso de amparo al que la Justicia hizo lugar, intimando a la obra social a cumplir con el tratamiento en un lapso de 48 horas. Sin embargo, Marsano aún espera la medicación.

La droga que necesita Marsano está valuada en un millón y medio de pesos y el tratamiento es fundamental para que la enfermedad no avance y le provoque una discapacidad permanente. La esclerosis múltiple está contemplada en el PMO y su tratamiento debe ser cubierto en un 100% tanto por las obras sociales como por las empresas de medicina prepaga. Sin embargo, las empresas niegan sistemáticamente su cobertura y obligan a los afiliados a recurrir a la Justicia para conseguir el tratamiento.

Otro caso que muestra el accionar carente de escrúpulos de las empresas de medicina prepaga es el del niño chino Bo Ye Zhong. La empresa Galeno se niega a cubrir los costos de un implante coclear que le colocaron en el Hospital Notti a pesar de que la Justicia así lo indicó. La intervención se realizó en marzo y la jueza Alicia Boromei ordenó que la empresa debe reintegrar el dinero que costó la cirugía ($400.000). No obstante, Galeno se resiste a hacerlo.

Recomendaciones

En conclusión, las principales recomendaciones de Caloiro para quienes crean que sus derechos están siendo vulnerados son:

-Buscar información al respecto, consultando si su afección está contemplada en el Plan Médico Obligatorio;

-Exigir que la justificación por la cual se niega la cobertura se notifique por escrito;

-Recurrir a abogados especializados en la materia que les brinden el asesoramiento necesario y accionar judicialmente si la situación lo requiere.

Fuente: MDZ