Apelaciones a favor de la obra social por la aplicación de una multa por parte de la SSSalud

Partes: Obra Social del Personal de Edificios de Renta Horizontal c/ Superintendencia de Servicios de salud s/ Obras sociales - ley 23.661 - art. 45

El agente de salud no es responsable por no llevar a cabo una práctica médica a un afiliado al no comprobarse fehacientemente su respuesta negativa.

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo Federal 

Sala/Juzgado: IV 

Fecha: 16-mar-2017

Sumario: 

1.-El agente de salud no es responsable por no haber llevado a cabo intervenciones quirúrgicas a la reclamante, dado que si bien es cierto que la entidad sancionada tenía la obligación de brindar a la beneficiaria las prestaciones médicas requeridas hasta tanto se efectivizara el cambio de obra social, no lo es menos que no ha sido debidamente acreditado que hubiese denegado o demorado la autorización de las practicas quirúrgicas solicitadas, como consecuencia de su inminente baja; a lo que se suma que en la orden médica no consta el nombre del paciente ni la fecha cierta en que fue confeccionada ni ha sido acompañado documento alguno del que se desprenda la supuesta negativa de la obra social.

2.-El agente de salud no incumplió con el cargo relativo a dar respuesta a las intimaciones cursadas por la Superintendencia de Salud, dado que no se desprende con certeza que las notificaciones hubiesen sido efectivamente recibidas por la sancionada y no se encuentran agregados los comprobantes de diligenciamiento sin que la simple impresión de pantalla del sistema de seguimiento del correo resulte suficiente para tener por acreditada su recepción

3.-La obra social no denegó la afiliación de la demandada por su condición de monotributista, pues la beneficiaria se encontraba debidamente afiliada y había sido atendida por intermedio de diversos profesionales adheridos a la obra social en numerosas ocasiones, sin que de las pruebas obrantes pueda concluirse lo contrario. 

Fallo:

Buenos Aires, 16 de marzo de 2017.

VISTOS y CONSIDERANDO:

1º) Que, mediante resolución 1101/15, la Superintendente de Servicios de Salud aplicó a la Obra Social del Personal de Edificios de Renta y Horizontal de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y Gran Buenos Aires una sanción de multa de $ 90.280,26 -equivalente a veintiún (21) veces el monto del haber mínimo de jubilaciones ordinarias del régimen nacional de jubilaciones y pensiones para trabajadores en relación de dependencia vigente al momento del dictado del acto, con más sus intereses hasta el efectivo pago- , de conformidad con lo previsto en el artículo 43, inc. b, de la ley 23.661 y el artículo 8º de la resolución 1379/10-S.S.SALUD, en razón de haberse comprobado las irregularidades previstas en el artículo 42, incisos a y c, de la ley citada y en el artículo 3º, incisos i y n, de la mencionada resolución (v. fs. 70/73).

Para así decidir, señaló que el agente de salud no había acreditado la afiliación y consecuente cobertura médico asistencial de la beneficiaria monotributista Lucía Estela Chávez, y tampoco había dado respuesta a los requerimientos efectuados por la organismo, pese a encontrarse debidamente notificada.

2º) Que, contra esa resolución, el representante de la sancionada dedujo recurso de reconsideración con jerárquico en subsidio, que fue reclasificado por la demandada en los términos del art. 45 de la ley 23.661, actuación que fue consentida por la actora (v. fs. 90/94, 113/114, 121 y 124).

Sostiene, en esencia, que no se negó la afiliación ni cobertura médica alguna a la Sra. Lucía Estela Chávez, que se encontraba debidamente inscripta desde junio de 2011 y que fue atendida en reiteradas ocasiones por diversos médicos hasta días antes de que se efectivizara su traspaso a la Obra Social de la Unión del Personal Civil de la Nación.Sobre el particular, señala que la documentación obrante en el expediente da cuenta de que la entidad dio respuesta a todas las solicitudes de la Sra. Chávez brindándole la atención y turnos médicos requeridos.

Resalta que en la copia de la orden de práctica agregada a fs. 4, a partir de la que se tendría por verificada la actitud dilatoria de la obra social, no consta ni el nombre de la paciente, ni la fecha cierta en que fue confeccionada.

Asimismo, advierte que tampoco hay prueba alguna de que la beneficiaria hubiese solicitado la autorización de las intervenciones quirúrgicas con la antelación que denunció ni de que la entidad hubiese demorado o negado su concesión.

Señala, a su vez, que las prácticas no fueron llevadas a cabo, toda vez que el 1º de diciembre de 2012 se materializó el cambio de obra social de la beneficiaria.

Por otro lado, afirma que no fue debidamente notificada de las intimaciones cursadas por la autoridad administrativa y que, por tal razón, no pudo contestarlas ni ejercer su derecho de defensa. Al respecto, resalta que no fueron acompañadas las constancias de diligenciamiento de ninguna de las dos notificaciones realizadas.

3º) Que, a fs. 113/117, la Superintendencia de Servicios de Salud contestó los referidos agravios.

4º) Que, a fs. 126/vta., el señor Fiscal General opinó que, por encontrarse cumplidos los requisitos exigidos al efecto, no encontraba óbices que impidieran declarar la admisibilidad formal del recurso intentado.

5º) Que, ante todo, es adecuado reseñar los hechos relevantes que dieron origen al sub lite:

- El expediente administrativo se inició a raíz de la denuncia realizada por la Sra. Lucía Estela Chávez, mediante la que puso en conocimiento de la autoridad de control que el agente de salud se negaba a autorizarle dos intervenciones quirúrgicas que reclamaba (1/12).

- Ante tales circunstancias, la Superintendencia de Servicios de Salud intimó a la actora a acreditar haber dado solución al reclamo de la afiliada, mediante las providencias 13868/12 y 3286/2013 (v. fs.22/23 y 34/36).

- Ante la falta de respuesta, mediante la resolución 1437/14 se ordenó iniciar el correspondiente sumario administrativo (v. fs. 37/38, 40 y 47/50).

- La actora presentó su descargo y negó haber incumplido con sus obligaciones (v. fs. 55).

- Previo dictamen de las áreas correspondientes, la Superintendente de Servicios de Salud dictó la resolución impugnada en estos autos por medio de la que se le impuso a la actora una multa de $ 90.280,26 en razón de haberse comprobado las irregularidades previstas en el artículo 42, incisos a, y c, de la ley 23.661 y en el artículo 3º, incisos i, y n, de la resolución nº1379/10-S.S.SALUD (v. fs. 58/73).

6º) Que, corresponde hacer lugar al recurso intentado por las razones que se exponen a continuación.

En primer lugar, cabe desestimar el cargo relativo a la falta de respuesta de la obra social a las intimaciones cursadas por la Superintendencia de Servicios de Salud. En efecto, de las constancias de los autos no se desprende con certeza que las notificaciones efectuadas a fs. 23 y 35 hubiesen sido efectivamente recibidas por la sancionada. En este sentido, nótese que no se encuentran agregados los comprobantes de diligenciamiento y que la simple impresión de pantalla del sistema de seguimiento del correo no resulta suficiente para tener por acreditada su recepción (v. fs. 22/25 y 34/36).

7º) Que, asimismo, del sub examine tampoco se colige que el agente de salud hubiese denegado la afiliación a la Sra. Lucía Estela Chávez por su condición de monotributista, como sostiene el organismo sancionador (v. fs. 58/62, 70/73 y 113/117).

Por el contrario, la beneficiaria se encontraba debidamente afiliada desde junio de 2011 y había sido atendida por intermedio de diversos profesionales adheridos a la obra social en numerosas ocasiones, sin que de las pruebas obrantes en la causa pueda concluirse lo contrario (v. fs.3, 11/12, 13, 17 vta./18 y 19). Al respecto, adviértase que las simples afirmaciones de la denunciante no resultan suficientes para tener por ciertos los hechos denunciados.

En efecto, no puede soslayarse que la baja de la Sra. Chávez se produjo recién el 1º de diciembre de 2012 y que días antes había sido atendida con la cobertura del agente de salud encartado (v. fs. 3 y 18/19).

8º) Que, por último, si bien es cierto que la entidad sancionada tenía la obligación de brindar a la beneficiaria las prestaciones médicas requeridas hasta tanto se efectivizara el cambio de obra social, no lo es menos que no ha sido debidamente acreditado que el agente de salud hubiese denegado o demorado la autorización de las practicas quirúrgicas solicitadas, como consecuencia de su inminente baja. En este sentido, cabe reiterar que las meras afirmaciones de la denunciante no bastan para tener por verificados los hechos alegados.

En concreto, la resolución cuestionada se funda en que el 23 de agosto del 2012 se le habría ordenado a la Sra. Chávez una histeroscopía con inducción anestésica y que la entidad se habría rehusado a autorizar tal práctica.

No obstante, del sub examine no se colige la veracidad de tales aseveraciones. En efecto, la orden agregada a fs. 4 no sólo es una copia simple sino que en ella no consta el nombre del paciente ni la fecha cierta en que fue confeccionada.

Asimismo, tampoco ha sido acompañado documento alguno del que se desprenda la supuesta negativa del agente de salud. Por el contrario, únicamente se encuentran agregadas copias de las órdenes de consulta del 28 de noviembre de 2012 y de práctica para el 5 de diciembre de 2012, fecha en que ya había sido dada de alta en su nueva obra social (v. fs.19/vta.).

En este mismo orden de ideas y respecto de la segunda intervención quirúrgica requerida (exéresis de quiste), lo único que se encuentra probado es que la práctica fue solicitada por primera vez el 2 de noviembre de 2012 por la médica dermatóloga Verónica A. Novac, ordenada el 21 de ese mes por el cirujano general Daniel Oyarzun Madrid y que el día 28 la paciente tenía turno con el cirujano especialista Damián H. Pesce, mas no que hubiese sido rechazada o pospuesta por la obra social (v. fs. 11/12 y 18/19). Sobre el particular, el tiempo transcurrido entre el diagnóstico y los diversos turnos (menos de un mes), no aparece como irrazonable teniendo en cuenta la entidad de la práctica ordenada y que en ningún momento se hizo referencia a la existencia de urgencia alguna.

A mayor abundamiento, nótese que de las constancias del expediente no se desprende con seguridad que la afiliada hubiese requerido la autorización de las prácticas con una anticipación suficiente como para tener por demostrada la demora imputada a la entidad encartada. En este sentido, todas las misivas dirigidas al agente de salud acompañadas al expediente datan del mes de noviembre, fecha próxima a su baja como afiliada, circunstancia que, junto al hecho de que durante ese período fue atendida por diversos especialistas de la obra social, impiden concluir que la entidad fue renuente a brindarle la atención pretendida (v. fs. 6, 8, 10/vta. y 16). En efecto, en las cartas documento obrantes a fs. 7 vta. y 18 vta./19 -del 13 y 28 de noviembre de 2012- no se hace referencia a fechas anteriores a las señaladas, y respecto de aquélla acompañada a fs. 5 vta. no sólo no consta su diligenciamiento sino que es de fecha posterior al cambio de agente de salud.

9º) Que, aun cuando el organismo sancionador cuenta, en el marco de ejercicio de las prerrogativas reconocidas en los art.38 a 47 de la ley 23.661, con márgenes razonables de ponderación para determinar, según el caso, la configuración de una infracción y su imputación, así como también la determinación de la sanción a aplicar, ello no implica en absoluto reconocer, claro está, un ámbito de actuación desvinculado del orden jurídico (conf., en sentido análogo, Fallos 315:1361 y cctes; y esta Sala, in re, "Cetelem Argentina SA y otros c/ BCRA- s/ entidades financieras - ley 21526 - art 42", sent. del 8 de noviembre de 2016).

En efecto, la Corte Suprema de Justicia de la Nación tiene dicho que la circunstancia de que la entidad administrativa obre en ejercicio de facultades discrecionales, en manera alguna puede constituir un justificativo de su conducta arbitraria, como tampoco de la omisión de los recaudos que, para el dictado de todo acto administrativo, exige la ley 19.549; es precisamente la legitimidad -constituida por la legalidad y la razonabilidad- con que se ejercen tales facultades, el principio que otorga validez a los actos de los órganos del Estado y que permite a los jueces, ante planteos concretos de parte interesada, verificar el cumplimiento de dichas exigencias (conf. Fallos 320:2509 ; 331:735 ; 332:2741 ; 336:1624 ; y esta Sala, expte. Nº 19971/2015, "Banco Macro SA y otros c/ Banco Central de la República Argentina s/ entidades financieras - ley 21526 - art 42", resol. del 13/7/16; entre otros).

De modo concordante, el Máximo Tribunal ha precisado que el control judicial de los actos denominados tradicionalmente discrecionales o de pura administración encuentra su ámbito de actuación, por un lado, en los elementos reglados de la decisión -entre los que cabe encuadrar, esencialmente, a la competencia, a la forma, a la causa y a la finalidad del acto (Fallos:315:1361) - y por otro, en el examen de su razonabilidad (Fallos 331:735; entre otros).

10) Que, sentado lo expuesto, cabe concluir que la resolución cuestionada es nula en tanto que adolece de graves vicios en el elemento causa, toda vez que se encuentra fundada en antecedentes de hecho que no han sido debidamente acreditados (art. 7º, inc. b, y 17 de la ley 19.549).

11) Que, en atención a lo establecido en los 6º, 7º 19 -por analogía los artículos 37 y 38- y concordantes de la ley 21.839 y teniendo en cuenta la naturaleza del juicio, la calidad y eficacia de la labor desarrollada (v. fs. 90/94), corresponde regular los honorarios de la letrada Romina Natalia Paiva en la suma de pesos ocho mil quinientos ($ 8.500) por la representación letrada de la actora.

Al respecto, cabe recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación tiene dicho que el impuesto al valor agregado (IVA) integra las costas del juicio y que debería adicionarse a los honorarios, cuando el profesional acreedor revistiera la calidad de responsable inscripto en dicho tributo (Fallos 316:1533), mas no frente a aquéllos no inscriptos, ya que a su respecto no es aplicable el método de liquidación del impuesto mediante la confrontación entre el crédito y el débito fiscal (Fallos 322:523 ).

Por lo expuesto, SE RESUELVE:

1) Hacer lugar al recurso interpuesto y, en consecuencia, revocar la resolución 1101/15, con costas (art. 68 C.P.C.C.N.).

2) regular los honorarios de la letrada Romina Natalia Paiva en la suma de ($.).

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

MARCELO DANIEL DUFFY

JORGE EDUARDO MORAN

ROGELIO V. VINCENTI

Fuente: Microjuris

Conforme las normas vigentes se hace saber que las sentencias que se replican en este blog son de carácter público y sólo el órgano jurisdiccional del que emana la decisión impondrá limitaciones a su publicación por razones de decoro o en resguardo de la intimidad de la parte o de terceros que lo hayan solicitado de manera expresa.