Obra social no deberá reintegrar gastos a afiliado que optó por institución médica no comprendida en cartilla

Partes: F. A. M. c/ Obra Social del Personal de la Industria Molinera s/ cumplimiento/incump.de prestación de obra social / med. prepaga

La obra social demandada no debe reintegrar al afiliado los gastos derivados de una operación si éste eligió una institución médica que no figuraba en la cartilla.

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal 

Sala/Juzgado: III 

Fecha: 20-sep-2016

Sumario: 

1.-Corresponde rechazar la demanda con el objeto de que se le reintegren los gastos en los que debió incurrir a raíz de una intervención quirúrgica que llevó a cabo en una institución médica ajena a la cartilla de la obra social demandada, toda vez que la elección de la mencionada institución obedeció a la preferencia del afiliado por dicho lugar, antes que a una necesidad derivada de una supuesta negativa de la obra social a cumplir con las obligaciones a su cargo.

2.-Debe ser rechazada la demanda a fin de obtener el reintegro por los gastos derivados una operación quirúrgica realizada en una institución ajena a la cartilla de la obra social, ya que resulta cuanto menos llamativo que el afiliado, que se domiciliaba en un barrio de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires haya podido ser trasladado por sus propios medios hasta un Hospital sito en la localidad de Pilar, Provincia de Buenos Aires, a más de 40 kilómetros de su domicilio, y no le haya sido posible concurrir a alguna de las instituciones cubiertas por su obra social, las cuales figuran en la cartilla correspondiente. 

Fallo:

En Buenos Aires, a los 20 días del mes de septiembre del año dos mil dieciséis, hallándose reunidos en acuerdo los Señores Vocales de la Sala III de la Excma. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal a fin de pronunciarse en los autos "F.A. M. c/ Obra Social del Personal de la Industria Molinera s/ cumplimiento/incump. de prestación de obra social / med. Prepaga", y de acuerdo al orden de sorteo el Dr. Ricardo Gustavo Recondo dijo:

I. El señor juez de primera instancia rechazó con costas la demanda que había interpuesto A. M. F.contra la Obra Social del Personal de la Industria Molinera, con el objeto de que le reintegrase los gastos en los que debió incurrir a raíz de una intervención quirúrgica que llevó a cabo en una institución médica ajena a la cartilla de la obra social demandada. Para así decidir, el sentenciante consideró que el actor no había logrado demostrar la negativa de la accionada de prestar el servicio de salud a su cargo (fs. 283/287vta.).

Contra dicho pronunciamiento se alzó la actora a fs. 288, recurso que fue concedido a fs. 292, fundado a fs. 295/297vta. y replicado a fs. 299/302vta.

II. Surge de las constancias de autos que el 28 de marzo de 2013, el señor A. M. F.-en ese entonces afiliado a la Obra Social del Personal de la Industria Molinera- sufrió un accidente doméstico a raíz del cual se fracturó la cadera derecha, habiendo sido intervenido quirúrgicamente al día siguiente en el Hospital Austral. Tampoco es materia de debate que la institución en la que se llevó a cabo la operación no era prestadora de la obra social demandada y que todos los gastos fueron abonados por el paciente (ver documental de fs. 2/9; historia clínica de fs. 56/134 y 157/200; informativa de fs.201/205, 214/225, 233/234, 240/248).

En este contexto fáctico debo analizar las pretensiones de la actora, para lo cual comienzo por puntualizar que nos encontramos frente a una prestación de seguro de salud en el cual las entidades como la demandada son descriptas como responsables en su carácter de agentes de seguro a los efectos de procurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país (artículo 4°, ley 23.660). Y a fin de dar resguardo a derechos fundamentales como el derecho a la salud, la prestación debe ser otorgada en forma integral y oportuna.

Ahora bien, según relata la actora en su escrito de inicio y reitera en oportunidad de expresar agravios, al momento del accidente realizó dos llamados telefónicos a números distintos pertenecientes a la obra social demandada, sin haber obtenido respuesta alguna favorable a su situación. Agrega que su madre se apersonó a la sede de la accionada, encontrándose con que estaba cerrada la atención al público atento ser Jueves Santo.

Nada de ello fue probado por la recurrente. En efecto, ninguna probanza ha sido arrimada a la causa en relación a los hechos alegados por la actora que comprometerían la responsabilidad de la demandada por su falta de atención. Cierto es que no se le puede exigir a la actora la prueba de un hecho negativo, como es la circunstancia de que la obra social no haya atendido sus llamados telefónicos. Pero ello es así sólo en cierta medida. En efecto, la carga probatoria que supone un imperativo del propio litigante coloca a cargo de éste el riesgo de obtener una decisión desfavorable para el supuesto de adoptar una actitud omisiva. Y como la prueba de un hecho negativo en ocasiones es posible mediante la acreditación de hechos de signo contrario, la apelante podría en el caso haber solicitado alguna medida de prueba informativa tendiente a acreditar los llamados telefónicos que dice haber realizado a la obra social.Nada de eso hizo la actora (ver ofrecimiento de prueba de fs. 14vta./15vta., punto VI), por lo que dicho extremo no puede tenerse por debidamente acreditado.

Ante esta orfandad probatoria respecto al modo en que se sucedieron los acontecimientos el día del accidente que sufrió el señor Falco, es que debo acudir a la prueba de presunciones, la cual puede, en determinadas circunstancias, jugar un rol decisivo en la solución del litigio. Ocurre que en determinados casos los elementos indiciarios pueden alcanzar una incidencia particular (art. 164, inc. 5º, del Código Procesal - DJA). En este orden de ideas, recuerdo que las presunciones constituyen una vía indirecta para llegar al conocimiento o admisión de un hecho; se parte de un hecho conocido y probado y se tiene por acaecido otro hecho, por medio de un razonamiento (conf. Fassi, Santiago C., Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, tomo I, Ed. Astrea, Buenos Aires, 1980, pág. 442). Es decir que a partir de un hecho ocurrido y probado en el expediente, el juez -mediante un razonamiento inductivo- tiene por ocurrido otro hecho no demostrable por medios directos (conf. Highton - Areán, Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, tomo 3, Ed. Hammurabi, Buenos Aires, 2005, pág. 468). Cada presunción debe ser directa con relación al hecho y además unívoca en el sentido de que la conjetura que comporta sea de tal relevancia que razonablemente casi no quede otra posibilidad que la pretendida. Conviene insistir en que deben resultar de hechos reales y probados. Es un análisis de la prueba acumulada en el proceso que en lugar de mostrar el hecho, lo torna verosímil (conf. Fassi, Santiago C., op. cit., pág.444). Por otra parte, no puede soslayarse que toda vez que la presunción configura una construcción intelectual, es peligrosa y propicia al error, por lo que debe ser elaborada con suma cautela.

Sentado lo anterior, y en un primer orden de ideas, resulta cuanto menos llamativo que el señor Falco, que se domiciliaba en el barrio de Saavedra de esta Ciudad Autónoma de Buenos Aires (ver domicilio indicado a fs. 56) haya podido ser trasladado por sus propios medios hasta el Hospital Austral, sito en la localidad de Pilar, Provincia de Buenos Aires, a más de 40 kilómetros de su domicilio, y no le haya sido posible concurrir a alguna de las instituciones cubiertas por su obra social, las cuales figuran en la cartilla correspondiente.

Otro dato que no puede soslayarse es la circunstancia de que el señor F.sufrió el accidente el día 28 de marzo de 2013, habiendo ingresado al Hospital Austral ese mismo día en horas de la noche (ver constancias de la historia clínica de fs. 57), mientras que la intervención quirúrgica fue llevada a cabo casi 24 horas después (ver fs. 75/80). En estas condiciones, no se advierte por qué el Hospital Austral no derivó al paciente a un nosocomio que se encontrase dentro de la cobertura prestada por la obra social a la que pertenecía.

Las consideraciones supra expuestas me llevan a la convicción de que la elección del Hospital Austral fue una elección del paciente que obedeció a su preferencia por dicho lugar, antes que a una necesidad derivada de una supuesta negativa de la obra social a cumplir con las obligaciones a su cargo, consistentes -en el caso- en brindar al paciente el servicio de salud adecuado que su situación requería.

III. En punto al agravio de la actora relativo a la imposición de las costas de primera instancia a su cargo (fs.297, punto II), adelanto que aquél no puede prosperar.

En efecto, la actora fracasó en el aspecto central del pleito, consistente en acreditar la responsabilidad que le endilgó a la obra social por la falta de atención médica que alegó haber sufrido. En función de ello es que no se da en la especie una situación de vencimiento parcial y mutuo que torne de aplicación la norma contenida en el art. 73 del Código Procesal (DJA), precepto éste que exige meritar la naturaleza y entidad del triunfo obtenido por cada una de las partes.

En estas condiciones, la circunstancia invocada por la recurrente en sustento de su defensa -esto es, que la demandada alegó que el actor no se encontraba inscripto entre sus afiliados, extremo que el a quo desestimó-, no implica que en el caso se haya verificado un supuesto de éxito parcial. Es por ello que no advierto razones fundadas para apartarme del principio objetivo de la derrota consagrado en la primera parte del art. 70 del código ritual.

IV. Por los fundamentos que anteceden, corresponde confirmar la sentencia apelada, en cuanto ha sido materia de agravios. Costas de Alzada a cargo de la recurrente vencida (art. 70, primera parte, del Código Procesal - DJA).

Así voto.

El Dr. Guillermo Alberto Antelo, por análogos fundamentos adhiere al voto precedente. Con lo que terminó el acto, de lo que doy fe.

Buenos Aires,20 de septiembre de 2016.

Y VISTO: lo deliberado y las conclusiones a las que se arriba en el acuerdo precedente, el Tribunal RESUELVE: confirmar la sentencia apelada, en cuanto ha sido materia de agravios. Costas de Alzada a cargo de la recurrente vencida (art. 70, primera parte, del Código Procesal - DJA).

Una vez practicada la regulación de honorarios por el señor juez de primera instancia, el Tribunal procederá a fijar los emolumentos correspondientes a la instancia de Alzada.

La Dra. Graciela Medina no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del RPJN).

Regístrese, notifíquese, oportunamente publíquese y devuélvase.

Ricardo Gustavo Recondo

Guillermo Alberto Antelo

Fuente: Microjuris

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