Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y
Comercial Federal
Sala/Juzgado: III
Fecha: 20-sep-2016
Sumario:
1.-Corresponde rechazar la demanda con el objeto de que se
le reintegren los gastos en los que debió incurrir a raíz de una intervención
quirúrgica que llevó a cabo en una institución médica ajena a la cartilla de la
obra social demandada, toda vez que la elección de la mencionada institución
obedeció a la preferencia del afiliado por dicho lugar, antes que a una
necesidad derivada de una supuesta negativa de la obra social a cumplir con las
obligaciones a su cargo.
2.-Debe ser rechazada la demanda a fin de obtener el
reintegro por los gastos derivados una operación quirúrgica realizada en una
institución ajena a la cartilla de la obra social, ya que resulta cuanto menos
llamativo que el afiliado, que se domiciliaba en un barrio de la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires haya podido ser trasladado por sus propios medios
hasta un Hospital sito en la localidad de Pilar, Provincia de Buenos Aires, a
más de 40 kilómetros de su domicilio, y no le haya sido posible concurrir a
alguna de las instituciones cubiertas por su obra social, las cuales figuran en
la cartilla correspondiente.
Fallo:
En Buenos Aires, a los 20 días del mes de septiembre del año
dos mil dieciséis, hallándose reunidos en acuerdo los Señores Vocales de la
Sala III de la Excma. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial
Federal a fin de pronunciarse en los autos "F.A. M. c/ Obra Social del
Personal de la Industria Molinera s/ cumplimiento/incump. de prestación de obra
social / med. Prepaga", y de acuerdo al orden de sorteo el Dr. Ricardo
Gustavo Recondo dijo:
I. El señor juez de primera instancia rechazó con costas la
demanda que había interpuesto A. M. F.contra la Obra Social del Personal de la
Industria Molinera, con el objeto de que le reintegrase los gastos en los que
debió incurrir a raíz de una intervención quirúrgica que llevó a cabo en una
institución médica ajena a la cartilla de la obra social demandada. Para así
decidir, el sentenciante consideró que el actor no había logrado demostrar la
negativa de la accionada de prestar el servicio de salud a su cargo (fs.
283/287vta.).
Contra dicho pronunciamiento se alzó la actora a fs. 288,
recurso que fue concedido a fs. 292, fundado a fs. 295/297vta. y replicado a
fs. 299/302vta.
II. Surge de las constancias de autos que el 28 de marzo de
2013, el señor A. M. F.-en ese entonces afiliado a la Obra Social del Personal
de la Industria Molinera- sufrió un accidente doméstico a raíz del cual se
fracturó la cadera derecha, habiendo sido intervenido quirúrgicamente al día
siguiente en el Hospital Austral. Tampoco es materia de debate que la
institución en la que se llevó a cabo la operación no era prestadora de la obra
social demandada y que todos los gastos fueron abonados por el paciente (ver
documental de fs. 2/9; historia clínica de fs. 56/134 y 157/200; informativa de
fs.201/205, 214/225, 233/234, 240/248).
En este contexto fáctico debo analizar las pretensiones de
la actora, para lo cual comienzo por puntualizar que nos encontramos frente a
una prestación de seguro de salud en el cual las entidades como la demandada
son descriptas como responsables en su carácter de agentes de seguro a los
efectos de procurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los
habitantes del país (artículo 4°, ley 23.660). Y a fin de dar resguardo a
derechos fundamentales como el derecho a la salud, la prestación debe ser
otorgada en forma integral y oportuna.
Ahora bien, según relata la actora en su escrito de inicio y
reitera en oportunidad de expresar agravios, al momento del accidente realizó
dos llamados telefónicos a números distintos pertenecientes a la obra social
demandada, sin haber obtenido respuesta alguna favorable a su situación. Agrega
que su madre se apersonó a la sede de la accionada, encontrándose con que
estaba cerrada la atención al público atento ser Jueves Santo.
Nada de ello fue probado por la recurrente. En efecto,
ninguna probanza ha sido arrimada a la causa en relación a los hechos alegados
por la actora que comprometerían la responsabilidad de la demandada por su
falta de atención. Cierto es que no se le puede exigir a la actora la prueba de
un hecho negativo, como es la circunstancia de que la obra social no haya
atendido sus llamados telefónicos. Pero ello es así sólo en cierta medida. En
efecto, la carga probatoria que supone un imperativo del propio litigante
coloca a cargo de éste el riesgo de obtener una decisión desfavorable para el
supuesto de adoptar una actitud omisiva. Y como la prueba de un hecho negativo
en ocasiones es posible mediante la acreditación de hechos de signo contrario,
la apelante podría en el caso haber solicitado alguna medida de prueba
informativa tendiente a acreditar los llamados telefónicos que dice haber
realizado a la obra social.Nada de eso hizo la actora (ver ofrecimiento de
prueba de fs. 14vta./15vta., punto VI), por lo que dicho extremo no puede
tenerse por debidamente acreditado.
Ante esta orfandad probatoria respecto al modo en que se
sucedieron los acontecimientos el día del accidente que sufrió el señor Falco,
es que debo acudir a la prueba de presunciones, la cual puede, en determinadas
circunstancias, jugar un rol decisivo en la solución del litigio. Ocurre que en
determinados casos los elementos indiciarios pueden alcanzar una incidencia
particular (art. 164, inc. 5º, del Código Procesal - DJA). En este orden de
ideas, recuerdo que las presunciones constituyen una vía indirecta para llegar
al conocimiento o admisión de un hecho; se parte de un hecho conocido y probado
y se tiene por acaecido otro hecho, por medio de un razonamiento (conf. Fassi,
Santiago C., Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, tomo I, Ed.
Astrea, Buenos Aires, 1980, pág. 442). Es decir que a partir de un hecho
ocurrido y probado en el expediente, el juez -mediante un razonamiento
inductivo- tiene por ocurrido otro hecho no demostrable por medios directos
(conf. Highton - Areán, Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, tomo 3,
Ed. Hammurabi, Buenos Aires, 2005, pág. 468). Cada presunción debe ser directa
con relación al hecho y además unívoca en el sentido de que la conjetura que
comporta sea de tal relevancia que razonablemente casi no quede otra
posibilidad que la pretendida. Conviene insistir en que deben resultar de
hechos reales y probados. Es un análisis de la prueba acumulada en el proceso
que en lugar de mostrar el hecho, lo torna verosímil (conf. Fassi, Santiago C.,
op. cit., pág.444). Por otra parte, no puede soslayarse que toda vez que la
presunción configura una construcción intelectual, es peligrosa y propicia al
error, por lo que debe ser elaborada con suma cautela.
Sentado lo anterior, y en un primer orden de ideas, resulta
cuanto menos llamativo que el señor Falco, que se domiciliaba en el barrio de
Saavedra de esta Ciudad Autónoma de Buenos Aires (ver domicilio indicado a fs.
56) haya podido ser trasladado por sus propios medios hasta el Hospital
Austral, sito en la localidad de Pilar, Provincia de Buenos Aires, a más de 40
kilómetros de su domicilio, y no le haya sido posible concurrir a alguna de las
instituciones cubiertas por su obra social, las cuales figuran en la cartilla
correspondiente.
Otro dato que no puede soslayarse es la circunstancia de que
el señor F.sufrió el accidente el día 28 de marzo de 2013, habiendo ingresado
al Hospital Austral ese mismo día en horas de la noche (ver constancias de la
historia clínica de fs. 57), mientras que la intervención quirúrgica fue
llevada a cabo casi 24 horas después (ver fs. 75/80). En estas condiciones, no
se advierte por qué el Hospital Austral no derivó al paciente a un nosocomio
que se encontrase dentro de la cobertura prestada por la obra social a la que
pertenecía.
Las consideraciones supra expuestas me llevan a la
convicción de que la elección del Hospital Austral fue una elección del
paciente que obedeció a su preferencia por dicho lugar, antes que a una
necesidad derivada de una supuesta negativa de la obra social a cumplir con las
obligaciones a su cargo, consistentes -en el caso- en brindar al paciente el
servicio de salud adecuado que su situación requería.
III. En punto al agravio de la actora relativo a la
imposición de las costas de primera instancia a su cargo (fs.297, punto II), adelanto
que aquél no puede prosperar.
En efecto, la actora fracasó en el aspecto central del
pleito, consistente en acreditar la responsabilidad que le endilgó a la obra
social por la falta de atención médica que alegó haber sufrido. En función de
ello es que no se da en la especie una situación de vencimiento parcial y mutuo
que torne de aplicación la norma contenida en el art. 73 del Código Procesal
(DJA), precepto éste que exige meritar la naturaleza y entidad del triunfo
obtenido por cada una de las partes.
En estas condiciones, la circunstancia invocada por la
recurrente en sustento de su defensa -esto es, que la demandada alegó que el
actor no se encontraba inscripto entre sus afiliados, extremo que el a quo
desestimó-, no implica que en el caso se haya verificado un supuesto de éxito
parcial. Es por ello que no advierto razones fundadas para apartarme del
principio objetivo de la derrota consagrado en la primera parte del art. 70 del
código ritual.
IV. Por los fundamentos que anteceden, corresponde confirmar
la sentencia apelada, en cuanto ha sido materia de agravios. Costas de Alzada a
cargo de la recurrente vencida (art. 70, primera parte, del Código Procesal -
DJA).
Así voto.
El Dr. Guillermo Alberto Antelo, por análogos fundamentos
adhiere al voto precedente. Con lo que terminó el acto, de lo que doy fe.
Buenos Aires,20 de septiembre de 2016.
Y VISTO: lo deliberado y las conclusiones a las que se
arriba en el acuerdo precedente, el Tribunal RESUELVE: confirmar la sentencia
apelada, en cuanto ha sido materia de agravios. Costas de Alzada a cargo de la
recurrente vencida (art. 70, primera parte, del Código Procesal - DJA).
Una vez practicada la regulación de honorarios por el señor
juez de primera instancia, el Tribunal procederá a fijar los emolumentos
correspondientes a la instancia de Alzada.
La Dra. Graciela Medina no suscribe la presente por hallarse
en uso de licencia (art. 109 del RPJN).
Regístrese, notifíquese, oportunamente publíquese y
devuélvase.
Ricardo Gustavo Recondo
Guillermo Alberto Antelo
Fuente: Microjuris
Conforme las normas vigentes se hace saber que las
sentencias que se replican en este blog son de carácter público y sólo el
órgano jurisdiccional del que emana la decisión impondrá limitaciones a su
publicación por razones de decoro o en resguardo de la intimidad de la parte o
de terceros que lo hayan solicitado de manera expresa.
El secretario de Políticas, Regulación e Institutos de la
cartera sanitaria nacional, Eduardo Munin,
y el ministro de Salud, Desarrollo Social y Deportes mendocino, Rubén
Giacchi, firmaron ayer en Mendoza el convenio marco para la puesta en marcha de
la Cobertura Universal de Salud que se implementará en esa provincia y por
primera vez en el país en el mes de marzo.
