Causa n° 5.308/15/CA1 – “H.I.M y otro / OSDE s/ sumarísimo
de salud” – CNCIV Y COMFED – SALA III – 05/11/2015
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA. EMPRESA DE MEDICINA PREPAGA.
Medida cautelar. Petición de reincorporación de menor en plan donde se
encuentra afiliado su padre. Abstención de cobro de cuota extraordinaria, con
fundamento en la patología preexistente que presenta. Verosimilitud del reclamo
solicitado y peligro en la demora. ENTIDAD DE LA PATOLOGÍA QUE PADECE LA NIÑA Y
URGENTE NECESIDAD DE QUE REALICE EL TRATAMIENTO MÉDICO. La negativa de
afiliación de la menor resultaría violatoria al derecho a la salud –garantizado
por la Constitución Nacional y los Tratados Internacionales–. Las
circunstancias excepcionales del caso imponen una solución particular. Primacía
del derecho a la vida y a la preservación de la integridad psíquico-física. ADMISIÓN
DE LA MEDIDA CAUTELAR
Resumen del fallo:
“Este Tribunal considera que si bien no cabe someter a
revisión judicial el juicio de conveniencia que al respecto efectúe la obra
social, sí toca a los tribunales pronunciarse en cuanto a su razonabilidad y
legalidad.”
“No resulta ajeno al examen que se efectúa -a los fines de
la decisión de la cuestión controvertida- que los padres de la menor tomaron
conocimiento de la patología y su grave estado al momento del nacimiento del
menor, que debió ser sometida a una intervención quirúrgica a los tres días de
vida, que tiene programada otra cirugía pues padece de una cardiopatía
congénita y que los médicos que vienen asistiéndola en el transcurso de estos 3
meses de vida son prestadores de OSDE.”
“Si bien no es posible que se constriña a la empresa de
medicina prepaga a contratar contra su voluntad, median en el sub lite
especiales y peculiares circunstancias que particularizan el conflicto
planteado y demandan una solución similar a las adoptadas por el Tribunal en
anteriores oportunidades (conf. causas 1265/02 del 1.10.02, 2686/03 del
22.4.03, 1452/02 del 21.8.03, 7404/01 del 28.12.06).”
“Corresponde recordar que con la sanción de la ley 26.682 y
del decreto Reglamentario 1993/2011 se otorgó a las E.M.P. la facultad de
rescindir el contrato por falseamiento en la declaración jurada previa
comunicación fehaciente al usuario, lo cierto es que no puede perderse de vista
que en el caso que nos ocupa -y sin perjuicio de que “a posteriori” mediante la
adecuada producción de la prueba se logre discernir si lo sostenido por la
demandada resulta correcto-, la entidad de la patología que padece la niña y la
urgente necesidad de que realice un tratamiento médico, hacen verosímil el
reclamo impetrado.”
“Ello así, negar la afiliación de la menor resultaría
violatorio al derecho a la salud garantizado por la Constitución Nacional y los
Tratados Internacionales, pues es manifiestamente insostenible que esté en
condiciones de obtener cobertura en una empresa de medicina prepaga diferente o
en otra obra social, si habida cuenta de sus condiciones particulares, su
afiliación fue condicionada al pago de una cuota exorbitante en función de la
patología que presenta por la propia empresa a la cual pertenece como
beneficiario su padre, configurándose de esta manera el peligro en la demora
con la incertidumbre que le puede generar a sus padres saber que la niña no va
obtener cobertura médica alguna.”
“Por tales razones, este Tribunal considera que las
circunstancias excepcionales que especifican la presente causa imponen una
solución particular, que concilie las razones alegadas por ambas partes
involucradas, y que asegure la valía del resultado de la intervención judicial,
otorgando primacía al derecho a la vida y a la preservación de la integridad
psíquico-física, protegidos por los artículos 25, inc. 1º de la Declaración
Universal de Derechos Humanos, 12, inc. 1 y 2, ap. d) del Pacto Internacional
de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (art. 75, inc. 22 de la
Constitución Nacional; conf. Sala 2, doctr. causa 3912 del 20.8.2002).”
Fallo completo:
Causa n° 5.308/15/CA1 – “H.I.M y otro / OSDE s/ sumarísimo
de salud” – CNCIV Y COMFED – SALA III – 05/11/2015
Buenos Aires, 5 de noviembre de 2015.-
Y VISTO: El recurso de apelación interpuesto por la
demandada a fs. 73/73 vta. (concedido en relación a fs. 74), contra la
resolución de fs. 64/66, que fuera fundado a fs. 88/94vta., cuyo traslado se
encuentra contestado a fs. 135/138, y oída la Sra. Defensora Oficial a fs.
140/142, y
CONSIDERANDO:
I. El señor Juez otorgó la medida cautelar requerida por el
señor E.M.H., por su propio derecho y en representación de su hija menor de
edad I.M.H., y ordenó a OSDE que reincorporara a la niña en el plan en que se
encuentra afiliado su padre (3-310), y se abstuviera de cobrar una cuota
extraordinaria con fundamento en la patología preexistente que ella presenta,
hasta el dictado de la cuestión de fondo, con costas.-
Esta decisión se encuentra apelada por la demandada, quien
-en lo sustancial- sostiene la ausencia de verosimilitud en el derecho y
peligro en la demora. Asimismo, arguye que debió valorizar la “preexistencia”
sin apartarse del ordenamiento legal a fin de establecer la cuota que debía
abonarse por tal concepto (v. memorial de agravios a fs. 88/94vta.).-
II. En los términos en los cuales la cuestión se encuentra
expuesta, es conveniente señalar -en primer lugar- que la Corte Suprema de
Justicia de la Nación ha considerado que el derecho a la vida es el primer
derecho de la persona humana que resulta reconocido y garantizado por la
Constitución Nacional (conf. Fallos: 302:1284, 324:3569). También ha sostenido
que el hombre es eje y centro de todo el sistema jurídico y constituye valor
fundamental con respecto al cual los restantes valores tienen siempre carácter
instrumental (conf. Fallos: 316:479).-
Asimismo, y a partir de lo dispuesto en los tratados
internacionales que tienen jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, Ley
Suprema), el Alto Tribunal ha reafirmado en recientes pronunciamientos el
derecho a la preservación de la salud -comprendido dentro del derecho a la
vida- y ha destacado la obligación impostergable que tiene la autoridad pública
de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las
obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales,
las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (conf. Fallos
321:1684, 323:1339, 324:3569).-
En este orden de ideas, es oportuno traer a colación lo
dispuesto por el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales en cuanto al reconocimiento del derecho de todas las personas a
disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental (conf. art.
12.1).-
III. En base al plexo normativo citado, este Tribunal
considera que si bien no cabe someter a revisión judicial el juicio de
conveniencia que al respecto efectúe la obra social, sí toca a los tribunales
pronunciarse en cuanto a su razonabilidad y legalidad.-
No resulta ajeno al examen que se efectúa -a los fines de la
decisión de la cuestión controvertida- que los padres de la menor tomaron
conocimiento de la patología y su grave estado al momento del nacimiento de
I.M., que debió ser sometida a una intervención quirúrgica a los tres días de
vida, que tiene programada otra cirugía pues padece de una cardiopatía
congénita y que los médicos que vienen asistiéndola en el transcurso de estos 3
meses de vida son prestadores de OSDE.-
Si bien no es posible que se constriña a la empresa de
medicina prepaga a contratar contra su voluntad, median en el sub lite
especiales y peculiares circunstancias que particularizan el conflicto
planteado y demandan una solución similar a las adoptadas por el Tribunal en
anteriores oportunidades (conf. causas 1265/02 del 1.10.02, 2686/03 del
22.4.03, 1452/02 del 21.8.03, 7404/01 del 28.12.06).-
Corresponde recordar que con la sanción de la ley 26.682 y
del decreto Reglamentario 1993/2011 se otorgó a las E.M.P. la facultad de
rescindir el contrato por falseamiento en la declaración jurada previa
comunicación fehaciente al usuario, lo cierto es que no puede perderse de vista
que en el caso que nos ocupa -y sin perjuicio de que “a posteriori” mediante la
adecuada producción de la prueba se logre discernir si lo sostenido por la
demandada resulta correcto-, la entidad de la patología que padece la niña y la
urgente necesidad de que realice un tratamiento médico, hacen verosímil el
reclamo impetrado.-
Ello así, negar la afiliación de I.M.H. resultaría
violatorio al derecho a la salud garantizado por la Constitución Nacional y los
Tratados Internacionales pues es manifiestamente insostenible que esté en
condiciones de obtener cobertura en una empresa de medicina prepaga diferente o
en otra obra social, si habida cuenta de sus condiciones particulares, su
afiliación fue condicionada al pago de una cuota exorbitante en función de la
patología que presenta por la propia empresa a la cual pertenece como
beneficiario su padre, configurándose de esta manera el peligro en la demora
con la incertidumbre que le puede generar a sus padres saber que la niña no va
obtener cobertura médica alguna.-
IV. Por tales razones, este Tribunal considera que las
circunstancias excepcionales que especifican la presente causa imponen una solución
particular, que concilie las razones alegadas por ambas partes involucradas, y
que asegure la valía del resultado de la intervención judicial, otorgando
primacía al derecho a la vida y a la preservación de la integridad
psíquico-física, protegidos por los artículos 25, inc. 1º de la Declaración
Universal de Derechos Humanos, 12, inc. 1 y 2, ap. d) del Pacto Internacional
de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (art. 75, inc. 22 de la
Constitución Nacional; conf. Sala 2, doctr. causa 3912 del 20.8.2002).-
Vale recordar, en este orden de ideas, que la Corte Suprema
de Justicia de la Nación, ha sostenido que frente al derecho a la vida, los
restantes valores siempre tienen carácter instrumental (Fallos 323:3229).-
En este sentido, el argumento de la recurrente no se
compadece con el requisito de la debida atención que exigen los pactos
internacionales, ni con la doctrina de la Corte Suprema de Justicia de la
Nación que ha dado preeminencia a la relación establecida entre el afiliado y
la obra social a los fines de mantener la afiliación pagando la cuota
correspondiente (cfr. Fallos: 324:677 y V. 1389. XXXVIII. “V., W. J. c/ Obra
Social de empleados de Comercio y Actividades Civiles s/ sumarísimo”, del
2/12/04).-
Pues bien, considerando la índole y trascendencia de los
derechos en juego, corresponde que la demandada garantice la continuidad de su
afiliación en el plan contratado sin la aplicación de valor diferencial alguno
por patología pre-existente, al menos hasta que se produzca la prueba ofrecida
y posteriormente se dicte sentencia definitiva en la causa.-
Por los fundamentos expuestos, el Tribunal RESUELVE:
confirmar la resolución apelada. Teniendo en cuenta la particularidad de la
presente causa, las costas se imponen en el orden causado.-
El Dr. Antelo no suscribe la presente por hallarse en uso de
licencia (art. 109 del RPJN).-
Regístrese, notifíquese electrónicamente a las partes y a la
señora Defensora Oficial, oportunamente publíquese y devuélvase.-
Fdo.: Graciela Medina - Ricardo Gustavo Recondo.-
Fuente: elDial.com
Si bien existe una ley que regula la actividad de empresas
de medicina prepaga y obras sociales, en donde se consignan interpretaciones
amplias sobre lo que es el Programa Médico Obligatorio (PMO), muchas compañías
se siguen mostrando reticentes a cumplir con ciertas obligaciones prestacionales
con sus clientes.
