Partes: G. de V. R. C. y otros c/ Swiss Medical S.A. s/
amparo de salud
Si bien la empresa de medicina prepaga está obligada a la debida atención de salud de sus beneficiarios, resulta improcedente condenarla a brindar las prestaciones relacionadas con la asistencia futura de la afiliada.
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial
Federal
Sala/Juzgado: I
Fecha: 1-nov-2016
Sumario:
1.-Corresponde revocar la sentencia que estableció que la
empresa de medicina prepaga debía brindar todas las prestaciones relacionadas
con la 'asistencia futura', ya que no es posible disponer una condena cuyo
objeto se encuentra indeterminado en la actualidad y podría suscitar objeciones
futuras de la demandada.
2.-Incurre en una decisión extra petita el juez que dispuso
a una empresa de medicina prepaga brindar las prestaciones relacionadas a
'asistencia futura', ya que si bien no es posible desvincularla de la debida
atención de la salud de sus beneficiarios, la condena abierta dispuesta por el
magistrado implica, en los hechos, el cierre de todo eventual debate sobre la
procedencia de futuras indicaciones médicas, lo que podría acarrear
consecuencias disvaliosas.
Fallo:
Buenos Aires, 1 de noviembre de 2016.
Y VISTO:
El recurso de apelación interpuesto por la demandada a fs.
207/212, el que no fue respondido por la parte actora, y cuya vista al
Ministerio Público de la Defensa luce a fs. 220/222, contra la resolución de
fs. 199/204; y
CONSIDERANDO:
1. Los actores -por derecho propio y en representación de su
madre- iniciaron acción judicial -con medida cautelar- contra Swiss Medical
S.A. solicitando la cobertura total al 100% de las siguientes prestaciones: a)
el costo de la internación geriátrica de su madre en el "Centro de
Internación para Adultos Vismeg S.R.L." y b) la medicación, conforme lo
recetado por los médicos tratantes; todo ello, en razón de sus múltiples
patologías -escoliosis a doble curvatura, marcada discartrosis, estenosis
neuroforaminal bilateral, deterorio cognitivo moderado- (cfr. fs. 42/59).
En el primer pronunciamiento que obra en la causa a fs.
59/60, el Sr. Juez decidió hacer lugar a la medida precautoria solicitada,
otorgando la cobertura integral de la internación en el Centro "Vismeg
S.R.L." y medicación, conforme las prescripciones médicas de fs. 16/20, 22
y 23. Contra dicha resolución la demandada interpuso recurso de apelación, el
que fue posteriormente declarado desierto (cfr. fs. 69/82 y 135, segundo
párrafo).
En fs. 186 se decidió no abrir la causa a prueba. Por su
parte, constan en las actuaciones los dictámenes del Sr. Fiscal -éste se
pronunció en el sentido de hacer lugar a la acción de amparo interpuesta, con
la limitación que surge de los aranceles vigentes regulados por el nomenclador
de prestaciones brindadas a favor de las personas con discapacidad- y del
Ministerio Público de la Defensa (cfr. fs. 187/193 y 197 -re spe ctivamente -).
El magistrado se pronunció sobre el fondo de la cuestión
admitiendo parcialmente la demanda. Decidió que Swiss Medical S.A.brinde la
cobertura de internación de la madre de los amparistas en el establecimiento
"Vismeg S.R.L.", con la limitación establecida en el nomenclador
vigente (y sus modificaciones) para el módulo "Hogar Permanente con Centro
de Día", Categoría A, con más el 35% en concepto de dependencia, como así
también, la medicación y los pañales -conforme las prescripciones de fs. 21/23-
y todas aquellas prestaciones que fueran necesarias en el futuro respecto del
derecho reconocido en la sentencia. Las costas fueron impuestas a la accionada
(cfr. fs. 199/204).
La demandada interpuso recurso de apelación, el que fue
concedido a fs. 216 (segundo párrafo).
También obran dos recursos contra la regulación de los
honorarios de la dirección letrada de la parte actora, por considerar elevados
y exiguos los emolumentos determinados por el magistrado (cfr. fs. 207/212 y
214), los que serán tratados a la finalización del presente pronunciamiento.
2. La demandada solicitó la revocación de lo decidido sobre
la base de agravios que pueden resumirse en los siguientes: a) la cobertura de
la medicación debe ser integral, indefectiblemente, en todo lo que se relacione
con la patología discapacitante de la madre de los amparistas, conforme fuera
certificada por la Junta Médica al momento de emitir el certificado de
discapacidad; ello así, habida cuenta que el PMO establece un límite en la
obligación de su parte de financiar y/o cubrir prestaciones médico
asistenciales a sus asociados; b) el a quo incurrió en una decisión extra
petita al sentenciar que su parte debe brindar todas las prestaciones que sean
necesarias en el futuro respecto del derecho reconocido en el presente y c) la
imposición de las costas, solicitando que sean impuestas en el orden causado.
3.Primeramente, es oportuno comenzar recordando que la Corte
Suprema de Justicia de la Nación ha decidido, en repetidas oportunidades, que
los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por
las partes o probanzas producidas en la causa, sino únicamente aquéllos que a
su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos
276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537,
307:1121).
4. En segundo lugar, debe señalarse que se le otorgó a la
madre
de los actores el certificado de discapacidad
correspondiente -agregado en autos a fs. 14-,
debido al cual, es aplicable al caso lo dispuesto por la ley
24.901.
Al respecto, es importante puntualizar que la ley 24.901
(texto anterior al D.J.A.) instituye un sistema de prestaciones básicas de
atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando
acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de
brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1,
texto anterior al D.J.A.).
En lo concerniente a las obras sociales, dispone que éstas
tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las
prestaciones básicas
enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con
discapacidad (art. 2, texto anterior al D.J.A.).
Entre estas prestaciones se encuentran las de: transporte
especial para asistir al establecimiento educacional o de rehabilitación (art.
13, texto anterior al D.J.A.); rehabilitación (art. 15, texto anterior al
D.J.A.); terapéuticas educativas (arts. 16 y 17, texto anterior al D.J.A.); y
asistenciales, que tienen la finalidad de cubrir requerimientos básicos
esenciales de la persona con discapacidad (art.18, texto anterior al D.J.A.).
Además, la ley 24.901 (texto anterior al D.J.A) contempla la
prestación de servicios específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en
el capítulo V, que integrarán las prestaciones básicas que deben brindarse a
las personas con discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo
y grado), edad y situación socio-familiar, pudiendo ser ampliados y modificados
por la reglamentación (art. 19, texto anterior al D.J.A).
También establece prestaciones complementarias (cap. VII)
de: cobertura económica (arts. 33 y 34, texto anterior al D.J.A); apoyo para
facilitar o permitir la adquisición de elementos y/o instrumentos para acceder
a la rehabilitación, educación, capacitación o inserción social, inherente a
las necesidades de las personas con discapacidad (art. 35, texto anterior al
D.J.A); atención psiquiátrica y tratamientos psicofarmacológicos (art. 37,
texto anterior al D.J.A); cobertura total por los medicamentos indicados en el art.
38 (texto anterior al D.J.A.); estudios de diagnóstico y de control que no
estén contemplados dentro de los servicios que brinden los entes obligados por
esta ley (art. 39, inc. b, texto anterior al D.J.A.).
La amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24.901
resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de
las personas con discapacidad (ver arg. arts. 11, 15, 23 y 33).
Por lo demás, la ley 23.661(texto anterior al D.J.A) dispone
que los agentes del seguro de salud deberán incluir, obligatoriamente, entre
sus prestaciones las que requieran la rehabilitación de las personas
discapacitadas, debiendo asegurar la cobertura de medicamentos que estas
prestaciones exijan (art. 28; cfr. esta Sala, causa 7841 del 7/2/01 y 9582/09
del 17 de noviembre de 2009, entre otras).
5. Por su parte, debe señalarse que el art.28 de la ley
23.661 establece que los agentes del seguro deberán desarrollar un programa de
prestaciones de salud, a cuyo efecto la autoridad de aplicación establecerá y
actualizará periódicamente, de acuerdo con lo normado por la Secretaría de
Salud de la Nación, las prestaciones que deberán otorgarse obligatoriamente.
El Programa Médico Obligatorio -que fue concebido como un
régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar (cfr.
parte expositiva de la Resolución 939/2000 del Ministerio de Salud, modificada
por la Resolución 201/2002; esta Sala, causa 10.321/2002 del 13-4-2004)-
establece en el Anexo II que los agentes del seguro de salud garantizarán a
través de sus prestadores propios o contratados ¡a cobertura y acceso a todas
¡as prestaciones incluidas en el catálogo allí previsto; que no es un listado
indicativo de facturación prestacional y que ¡as prácticas citadas podrán ser
realizadas por la especialidad correspondiente (la cursiva no está en el
original), no afectando la libertad de contratación ni los acuerdos de
aranceles entre los Agentes del Seguro de Salud y los prestadores del servicio.
Su función es brindar a los beneficiarios un listado de prestaciones que los
Agentes del Seguro de Salud se encuentran obligados a otorgar en las
condiciones establecidas.
Asimismo, precisar el contenido de la obligación médico-
asistencial resulta a veces de difícil determinación. La labor médica impone
una actitud terapéutica orientada a alcanzar la curación del paciente, a la
protección de la salud o a aliviar las consecuencias de una enfermedad. Este
quehacer conlleva la obligación de prestar una asistencia eficaz y del modo más
idóneo, acorde con las circunstancias de modo, tiempo y lugar en relación a la
situación particular de cada enfermo y los distintos tratamientos, debiendo ser
ejecutada con las exigencias y desarrollo evolutivo de la
ciencia médica en un determinado momento histórico (cfr.
CNCiv., Sala E, causa
"B.,C.A.c/ Sistema de Protección Médica S.A.", del
24-6-2005, publicada en LL, ejemplar del 21-7-2005, pág. 7).
En este orden de ideas, las prestaciones que reconoce el
Programa Médico Obligatorio no constituyen un elenco cerrado e insusceptible de
ser modificado con el tiempo en beneficio de los afiliados, pues semejante
interpretación importaría cristalizar en un momento histórico la evolución
continua, incesante y natural que se produce en el ámbito de la medicina y en la
noción de "calidad de vida", que es esencialmente cambiante (cfr.
CNCiv., Sala E, causa "B.,C.A. c/ Sistema de Protección Médica S.A.",
antes mencionada).
Cabe destacar, también, que el mismo Programa Médico
Obligatorio de Emergencia prevé que el agente de seguro de salud, con arreglo a
lo previsto en el Anexo II (Resolución 201/2002), está facultado para ampliar
los límites de cobertura de acuerdo a las necesidades individuales de sus
beneficiarios (la cursiva le pertenece al Tribunal).
En otras palabras, no constituye una limitación para dichos
agentes, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura
mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras
sociales (cfr. esta Sala, doctrina de causas 630/2003 del 15-4-2003 y 14/2006
del 27-4-2006). Por ende, debe ser entendida como un "piso
prestacional", por lo que no puede, como principio, derivar en una afectación
del derecho a la vida y a la salud de jerarquía constitucional (cfr. Sala de
Feria, causa 8.780/06 del 26-07-07).
Dicho esto, y como ha decidido la Corte Suprema de Justicia
de la Nación, en la actividad de las obras sociales ha de verse una proyección
de los principios de la seguridad social, a la que el art. 14 bis de la
Constitución Nacional confiere carácter integral, que obliga a apreciar los
conflictos originados por su funcionamiento con un criterio que no desatienda
sus fines propios (cfr. Fallos: 324:3988). Tales fines, que se aplican a la
demandada, persiguen, primordialmente, procurar el pleno goce del derecho a la
salud (cfr. esta Sala, causa 2228/02 del 01.04.04). Con lo cual, la asistencia
de los afiliados debe encararse con un criterio amplio que tenga en cuenta,
principalmente, el derecho a la salud, respetando la evolución de la ciencia,
si aquélla es prescripta por los profesionales especialistas en el tema.
6. Sentado lo anterior, se debe precisar que es atendible el
agravio de la demandada relacionado con la "asistencia futura", ya
que no es posible disponer una condena cuyo objeto se encuentra indeterminado
en la actualidad y podría suscitar objeciones futuras de la demandada. Es claro
que no es posible desvincular a la obra social de la debida atención de la
salud de sus beneficiarios, sin descartar -en forma definitiva y absoluta-
cualquier eventual revisión que pudiera tener lugar sobre indicaciones
específicas de los profesionales intervinientes.
En tales condiciones, la condena abierta dispuesta por el
magistrado implica, en los hechos, el cierre de todo eventual debate sobre la
procedencia de futuras indicaciones médicas, lo que podría acarrear
consecuencias disvaliosas para el caso, debiéndose revocar el pronunciamiento
en este aspecto (cfr. esta Cámara, sala 2, causa 10275/09 del 11/8/2010, entre
otras).
7. Finalmente, y con relación a las costas, se debe ponderar
- especialmente- que los actores solicitaron infructuosamente la cobertura de
las prestaciones de internación y medicación en forma extrajudicial, sin
obtener una respuesta favorable a su pedido. De ello se infiere que, ante la
demora incurrida por la accionada en el cumplimiento de sus obligaciones y
frente al riesgo que ello implicaba para la salud de la madre de los amparistas,
éstos se vieron obligados a promover la presente acción (conf.esta Sala, causas
2.820/02 del 3.10.02, 9.108/01 del 3.12.02, 9.587/06 del 8.5.08, 8.917/06 y
8.918/06 ambas del 5.6.08, 1.393/07 del 5.11.09; entre otras).
Si bien este Tribunal revoca la resolución con referencia a
"todas aquellas prestaciones que le sean necesarias en el futuro"
(cfr. considerando 6° de la presente), ello no es óbice para reconocer que los
actores debieron reclamar judicialmente para obtener las prestaciones de internación
y medicación necesarias para tratar las afecciones de su madre -que fueron
otorgadas por la demandada durante el trámite judicial- (cfr. fs. 36 bis/39),
las que constituyen el objeto principal del reclamo.
En tales condiciones, la solución propiciada en la anterior
instancia en orden a las costas es correcta, en la medida en que la obra social
proporcionó lo requerido, no voluntariamente, sino por el imperativo del
cumplimiento de una orden judicial.
Por los fundamentos expuestos y considerando que se debe
impedir, en cuanto sea posible, que la necesidad de servirse del proceso para
la defensa del derecho se convierta en daño de quien se ve constreñido a
accionar o a defenderse en juicio para pedir justicia (conf. Chiovenda,
"Ensayos de Derecho Procesal Civil", trad. de Sentís Melendo, T. II,
pág. 5, citado por la Sala III de esta Cámara en la causa 8.578 del 17.11.92 y
esta Sala, causa 3.158/02 del 26.12.02, entre otros), corresponde confirmar la
resolución apelada en cuanto impuso las costas a la demandada vencida.
En consecuencia, SE RESUELVE: confirmar la resolución
apelada en lo principal y revocarla de acuerdo a lo dispuesto en el
considerando 6°. Sin costas de Alzada en atención a que los actores no
contestaron el traslado de su contraria.
En atención a los recursos deducidos a fs. 207/212 y 214
contra la regulación de honorarios practicada en el decisorio impugnado, y
ponderando el mérito, la extensión, la eficacia de la labor desarrollada y la
naturaleza del juicio, se reducen -desde que fueron apelados por altos y bajos-
los emolumentos de la Dra. Daniela Carla Ferrucci en la suma de pesos catorce
mil ($ 14.000); art. 36 de la ley 21.839, modificada por la ley 24.432.
Regístrese, notifíquese -al Ministerio Público de la Defensa
vía electrónica (cfr. fs. 223)- y devuélvase.
María Susana Najurieta
Francisco de las Carreras
Ricardo Víctor Guarinoni
Fuente: Microjuris
Conforme las normas vigentes se hace saber que las
sentencias que se replican en este blog son de carácter público y sólo el
órgano jurisdiccional del que emana la decisión impondrá limitaciones a su
publicación por razones de decoro o en resguardo de la intimidad de la parte o
de terceros que lo hayan solicitado de manera expresa.
Al momento del proceso de parto las mujeres que están por
dar luz tienen la opción de elegir si quieren o no recurrir a la peridural -la
anestesia epidural- para minimizar el dolor propio del parto. Sin embargo, este
derecho no siempre está disposición en hospitales públicos, de acuerdo a una
investigación de la Asociación de Derechos Civíles (ADC).
